Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Podczas leczenia rywaroksabanem niezbędny jest nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Bezpieczeństwo stosowania wymaga systematycznego monitorowania stanu pacjenta oraz wdrożenia odpowiednich środków ostrożności w przypadku występowania czynników ryzyka.¹

Ryzyko krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych produktów przeciwzakrzepowych, pacjenci otrzymujący rywaroksaban wymagają ścisłej obserwacji pod kątem wystąpienia objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu. Terapię należy przerwać natychmiast po wystąpieniu poważnego krwawienia.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. W związku z tym, oprócz regularnego nadzoru klinicznego, w uzasadnionych przypadkach zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu w celu wykrywania utajonego krwawienia i oceny ilościowej znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Pacjenci z określonych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia i wymagają szczególnej obserwacji w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia oraz niedokrwistości. W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Mimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach pomocne może być określenie stężenia rywaroksabanu przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa. Informacja ta może ułatwić decyzję kliniczną, np. w przypadku przedawkowania lub ratującego życie zabiegu chirurgicznego.⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Dostępne dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są ograniczone. Ryzyko krwawienia powinno być dokładnie ocenione przed i w trakcie leczenia rywaroksabanem.⁶

Rywaroksaban nie jest zalecany u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego <50 ml/min/1,73 m²) z powodu braku danych klinicznych.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując produkt leczniczy Rivaroxaban Aurovitas u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które zwiększają stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi.⁹

Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Aurovitas u pacjentów otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą produktów z grupy pochodnych azolowych (takich jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir). Substancje te są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), zwiększając tym samym ryzyko krwawienia. Brak jest danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie leczenie systemowe silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹⁰

Zaleca się ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy, inhibitory agregacji płytek lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI). W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹¹

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, takich jak pacjenci z:

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• nieleczonym skutecznie ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową
• rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

¹²

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie rozważyć korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, uwzględniając lokalizację guza, leczenie przeciwnowotworowe i stadium choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.¹³

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁴

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak jest danych uzasadniających właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie rywaroksabanem nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁵

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowy. Jest to szczególnie istotne u pacjentów potrójnie pozytywnych (w zakresie antykoagulantów tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwciał anty-beta 2-glikoproteiny I), u których leczenie DOAC może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹⁶

Pacjenci poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są ograniczone dane kliniczne z badania interwencyjnego dotyczące bezpieczeństwa pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Informacje o skuteczności w tej populacji są ograniczone, a dane dotyczące pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie nie są dostępne.¹⁷

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną

Produkt leczniczy Rivaroxaban Aurovitas nie jest zalecany zamiast heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą być leczeni trombolitycznie bądź poddani embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu w tych przypadkach nie zostały ustalone.¹⁸

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• wykonywanie nakłucia w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjentów należy regularnie kontrolować w celu wykrycia objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.¹⁹

Przed zabiegiem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwzakrzepowe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 15 mg i/lub 20 mg rywaroksabanu w takich sytuacjach.²⁰

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas, kiedy odpowiednio słabe działanie przeciwzakrzepowe zostanie osiągnięte u poszczególnych pacjentów, nie jest jednak znany i należy go rozważyć pod kątem pilności zabiegu diagnostycznego.²¹

Opierając się na charakterystyce farmakokinetycznej rywaroksabanu, cewnik zewnątrzoponowy można usunąć po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania, czyli:

• co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów
• co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku

od ostatniego podania rywaroksabanu. Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika.²²

W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.²³

Dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania rywaroksabanu nie są dostępne. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć krótko działający pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy.²⁴

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

W przypadku konieczności wykonania zabiegu inwazyjnego lub interwencji chirurgicznej zaleca się:

• Przerwać stosowanie rywaroksabanu 15 mg i/lub 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją, jeśli jest to możliwe i oparte na ocenie klinicznej lekarza
• Jeśli nie można przełożyć zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec pilności interwencji
• Wznowić stosowanie rywaroksabanu jak najszybciej po zabiegu, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza

²⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku.²⁶

Reakcje skórne

W okresie po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano związane z jego stosowaniem poważne reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS. Największe ryzyko wystąpienia tych działań obserwuje się na początku terapii, większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu ciężkiej wysypki (np. rozległej, ostrej i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości połączonego ze zmianami na błonach śluzowych.²⁷

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Rivaroxaban Aurovitas zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁸

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁹