Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania produktu leczniczego Rivaroxaban Aurovitas zalecany jest nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. W trakcie terapii konieczne jest monitorowanie pacjentów pod kątem potencjalnych powikłań, ze szczególnym uwzględnieniem objawów krwawienia i niedokrwistości.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci przyjmujący rywaroksaban wymagają dokładnej obserwacji w celu wykrycia jakichkolwiek objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku. Terapię produktem Rivaroxaban Aurovitas należy przerwać, jeśli wystąpi poważny krwotok.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu do terapii antagonistami witaminy K (VKA), częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych, takie jak krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub nadmierne krwawienia miesiączkowe), a także niedokrwistość. Dlatego oprócz standardowego nadzoru klinicznego, w uzasadnionych przypadkach, zaleca się przeprowadzanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu w celu wykrywania utajonego krwawienia oraz określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Pewne grupy pacjentów są szczególnie narażone na zwiększone ryzyko krwawienia i wymagają starannej obserwacji po rozpoczęciu leczenia w celu wykrycia wszelkich objawów krwawienia i niedokrwistości. W każdym przypadku niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁴

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach pomiar stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny przy podejmowaniu decyzji klinicznych, np. w przypadku przedawkowania lub ratującego życie zabiegu chirurgicznego.⁵

Dzieci i młodzież

Dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są ograniczone. Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia u tych pacjentów należy dokładnie ocenić ryzyko wystąpienia krwawienia.⁶

U dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego < 50 ml/min/1,73 m²) nie zaleca się stosowania rywaroksabanu ze względu na brak danych klinicznych.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może ulec znacznemu zwiększeniu (średnio 1,6-krotnie), co może skutkować zwiększonym ryzykiem krwawienia. Produkt leczniczy Rivaroxaban Aurovitas należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania tego produktu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 ml/min.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁹

Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Aurovitas u pacjentów leczonych systemowo produktami przeciwgrzybiczymi z grupy pochodnych azolowych (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) oraz inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znaczącego klinicznie wzrostu stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), zwiększając tym samym ryzyko krwawienia. Brak również danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie leczenie systemowe silnymi inhibitorami zarówno CYP 3A4 jak i P-gp.¹⁰

Należy zachować ostrożność stosując rywaroksaban u pacjentów przyjmujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy
• Inhibitory agregacji płytek
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć wdrożenie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹¹

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, takich jak pacjenci z:

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – obejmuje to różne patologie układu hemostazy, które mogą zwiększać tendencję do krwawień
• Nieleczonym skutecznie ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi – wysokie, niekontrolowane ciśnienie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych
• Schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia, takimi jak:
  • Choroba zapalna jelit
  • Zapalenie przełyku
  • Zapalenie błony śluzowej żołądka
  • Choroba refluksowa przełyku
• Retinopatią naczyniową – patologicznymi zmianami w naczyniach siatkówki zwiększającymi ryzyko krwawień do oka
• Rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – poszerzenia dróg oddechowych lub wcześniejsze epizody krwioplucia zwiększają ryzyko krwawień z układu oddechowego

¹²

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z aktywną chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na zwiększone ryzyko zarówno krwawienia, jak i zakrzepicy. Korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego należy indywidualnie rozważyć w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego oraz stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem.¹³

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁴

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie przeprowadzono badań oceniających bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca. Brak jest danych potwierdzających, że lek ten zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów, dlatego nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u takich pacjentów.¹⁵

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym i zakrzepicą w wywiadzie. Szczególnie u pacjentów, którzy są potrójnie pozytywni (posiadających antykoagulanty tocznia, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała anty-beta-2-glikoproteiny I), leczenie DOAC może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych w porównaniu do terapii antagonistami witaminy K.¹⁶