Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania remifentanylu

Remifentanyl, będący silnie działającym opioidem, wymaga szczególnych warunków stosowania oraz ścisłego przestrzegania środków ostrożności. Produkt leczniczy Remifentanil B. Braun, 2 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań/do infuzji, powinien być stosowany wyłącznie w odpowiednio wyposażonych oddziałach, przez wykwalifikowany personel medyczny.¹

Ograniczenia czasowe stosowania

Brak jest wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności remifentanylu przy długotrwałym stosowaniu u pacjentów mechanicznie wentylowanych w oddziałach intensywnej terapii. Z tego powodu nie zaleca się podawania tego leku dłużej niż przez trzy dni w tej grupie pacjentów.²

Szybkie ustanie działania i przejście na alternatywne leczenie przeciwbólowe

Jedną z głównych charakterystyk farmakodynamicznych remifentanylu jest bardzo szybkie ustanie jego działania. Aktywność opioidowa zanika już w ciągu 5-10 minut od zakończenia podawania leku. Należy pamiętać, że podobnie jak w przypadku innych agonistów receptorów opioidowych µ, może wystąpić tolerancja i hiperalgezja. Aby zapobiec tym zjawiskom oraz towarzyszącym im zmianom hemodynamicznym, konieczne jest wdrożenie alternatywnego leczenia przeciwbólowego i sedatywnego z odpowiednim wyprzedzeniem, zanim nastąpi odstawienie remifentanylu.³

W przypadku pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, u których przewiduje się występowanie bólu pooperacyjnego, należy wdrożyć alternatywne leczenie przeciwbólowe jeszcze przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Konieczne jest uwzględnienie czasu potrzebnego do osiągnięcia pełnego efektu terapeutycznego przez długo działający analgetyk. Wybór odpowiedniego środka przeciwbólowego powinien uwzględniać rodzaj zabiegu chirurgicznego oraz zakres planowanej opieki pooperacyjnej.⁴

Jeżeli w procesie przechodzenia na alternatywne leczenie przeciwbólowe stosowane są inne opioidy, należy ściśle monitorować stan pacjenta. Zawsze należy rozważyć bilans korzyści wynikających z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego wobec ryzyka wystąpienia depresji oddechowej.⁵

Objawy związane z odstawieniem leku

Obserwowano przypadki objawów odstawiennych po nagłym przerwaniu podawania remifentanylu, szczególnie gdy lek stosowany był przez okres dłuższy niż trzy dni. Najczęściej zgłaszanymi objawami są: tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie. W takich przypadkach korzystne okazało się wznowienie podawania leku z następowym stopniowym zmniejszaniem szybkości wlewu. Należy podkreślić, że nie zaleca się stosowania Remifentanil B. Braun u mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii przez okres dłuższy niż 3 dni.⁶

Zapobieganie i postępowanie w przypadku sztywności mięśniowej

Podczas stosowania remifentanylu może wystąpić sztywność mięśniowa, której częstość zależy od dawki i szybkości podawania leku. Aby zminimalizować to ryzyko, pojedyncze wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund.⁷

W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej postępowanie zależy od stanu klinicznego pacjenta i może obejmować:⁸

• W fazie indukcji znieczulenia – podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i/lub dodatkowych środków anestetycznych⁹
• Podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego – przerwanie lub zmniejszenie szybkości wlewu remifentanylu¹⁰

Po przerwaniu podawania remifentanylu we wlewie sztywność mięśniowa zazwyczaj ustępuje w ciągu kilku minut. W niektórych przypadkach można rozważyć zastosowanie antagonisty receptorów opioidowych µ, należy jednak pamiętać, że może to spowodować zniesienie lub osłabienie przeciwbólowego działania remifentanylu.¹¹

Hamujący wpływ na ośrodek oddechowy – zapobieganie i leczenie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczący hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Z tego powodu remifentanyl powinien być stosowany wyłącznie w warunkach umożliwiających odpowiednie monitorowanie i leczenie potencjalnego zahamowania czynności oddechowej.¹²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹³

• Zaburzenia czynności płuc – pacjenci z tą grupą schorzeń wykazują zwiększoną wrażliwość na hamujący wpływ remifentanylu na oddychanie
• Ciężka niewydolność wątroby – również w tej grupie obserwuje się zwiększoną wrażliwość na depresyjne działanie leku na ośrodek oddechowy

U pacjentów z powyższymi schorzeniami konieczne jest ścisłe monitorowanie oraz indywidualne dostosowanie dawki remifentanylu do potrzeb konkretnego pacjenta.¹⁴

W przypadku wystąpienia depresji oddechowej zaleca się następujące postępowanie:¹⁵

• Zmniejszenie szybkości wlewu remifentanylu o 50%
• Tymczasowe przerwanie wlewu remifentanylu

W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, remifentanyl nie powoduje nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Jednakże, istnieją doniesienia o przypadkach zahamowania oddychania występującego do 50 minut po przerwaniu wlewu, w obecności czynników zakłócających, takich jak niezamierzone podanie dawek leku w szybkim wstrzyknięciu czy jednoczesne podawanie opioidów o długotrwałym działaniu.¹⁶

Ze względu na możliwy wpływ wielu czynników na odzyskiwanie świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.¹⁷

Wpływ na układ krążenia

Podczas stosowania remifentanylu mogą wystąpić zaburzenia hemodynamiczne takie jak spadek ciśnienia i bradykardia, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do asystolii i zatrzymania akcji serca. W przypadku wystąpienia takich objawów należy:¹⁸

• Zmniejszyć szybkość wlewu remifentanylu
• Obniżyć dawki jednocześnie podawanych środków znieczulających
• Zastosować odpowiednio:
  • Płyny dożylne
  • Środki kurczące naczynia (działające wazopresyjnie)
  • Środki przeciwcholinergiczne

Należy podkreślić, że następujące grupy pacjentów mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na wpływ remifentanylu na układ krążenia:¹⁹

• Pacjenci wyniszczeni
• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z hipowolemią)
• Pacjenci w podeszłym wieku

Niezamierzone podanie leku

Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość niezamierzonego podania remifentanylu pozostałego w przestrzeni martwej rurki zestawu do wlewu i/lub kaniuli. Ilość leku obecna w tych przestrzeniach może być wystarczająca do wywołania poważnych działań niepożądanych, takich jak zahamowanie ośrodka oddechowego, bezdech i/lub sztywność mięśni. Sytuacja taka może wystąpić, gdy po remifentanylu przez tę samą drogę podawane są inne płyny infuzyjne lub inne leki.²⁰

Aby uniknąć tego typu powikłań, zaleca się:²¹

• Podawanie remifentanylu do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie
• Stosowanie oddzielnego cewnika przeznaczonego wyłącznie do podawania remifentanylu, który jest usuwany po zakończeniu stosowania leku

Stosowanie w grupach specjalnych

Noworodki i niemowlęta

Dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt poniżej 1. roku życia. Z tego powodu konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności przy kwalifikowaniu pacjentów z tych grup wiekowych do leczenia remifentanylem.²²

Potencjał uzależniający

Remifentanyl, podobnie jak inne opioidy, może wywoływać uzależnienie, dlatego też powinien być stosowany zgodnie z przyjętymi zasadami racjonalnej farmakoterapii, przy uwzględnieniu ryzyka rozwoju uzależnienia.²³