Specjalne ostrzeżenia
Provive

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Provive

Stosowanie propofolu wymaga specjalistycznej wiedzy z zakresu przeprowadzania znieczulenia oraz dostępności sprzętu resuscytacyjnego, włącznie z respiratorami. Pacjent musi być stale monitorowany w celu wczesnego wykrycia objawów niedociśnienia, niedrożności dróg oddechowych i niedotlenienia. Ważne jest, aby propofol nie był podawany przez osobę przeprowadzającą zabieg chirurgiczny lub diagnostyczny.¹

Stosowanie systemu TCI (Target Controlled Infusion)

System TCI zakłada, że początkowe docelowe stężenie propofolu u pacjenta wynosi zero. Z tego powodu zaleca się przyjęcie mniejszych wartości docelowego stężenia propofolu u pacjentów, którzy niedawno otrzymywali ten lek. Stosowanie systemu TCI w celu osiągnięcia docelowego stężenia w ośrodkowym układzie nerwowym nie jest zalecane u pacjentów zakwalifikowanych do IV grupy ryzyka znieczulenia według klasyfikacji ASA.²

Potencjalne problemy związane ze stosowaniem propofolu

Odnotowano przypadki nadużywania i uzależnienia od propofolu, głównie przez personel medyczny. Stosowanie propofolu bez odpowiedniego utrzymania czynności oddechowej może spowodować poważne powikłania ze strony układu oddechowego, które mogą prowadzić do zgonu.³

Podczas sedacji w trakcie zabiegów chirurgicznych propofol może powodować mimowolne ruchy pacjenta, co stanowi szczególne zagrożenie podczas procedur wymagających unieruchomienia.⁴

Ból w miejscu podania można zmniejszyć poprzez podawanie leku do dużej żyły przedramienia lub dołu łokciowego, lub przez jednoczesne podanie lidokainy z produktem Provive.⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Stosowanie propofolu u noworodków do indukcji i podtrzymania znieczulenia nie jest zalecane ze względu na brak wystarczających danych. Dane farmakokinetyczne wskazują, że klirens propofolu u noworodków jest znacząco zmniejszony i wykazuje dużą zmienność międzyosobniczą. Podanie dawek zalecanych dla starszych dzieci może prowadzić do przedawkowania i ciężkiej zapaści krążeniowo-oddechowej.⁶

Należy zwrócić uwagę na następujące ograniczenia:⁷

• Brak danych potwierdzających stosowanie propofolu w celu sedacji wcześniaków na oddziale intensywnej opieki medycznej
• Brak danych z badań klinicznych potwierdzających stosowanie propofolu w celu sedacji dzieci z krupem lub zapaleniem nagłośni w warunkach intensywnej opieki

Provive 20 mg/ml nie jest zalecany u dzieci poniżej 3 lat życia, ponieważ ze względu na stężenie leku, stopniowe podawanie u małych dzieci nie jest możliwe z powodu wymaganych bardzo małych ilości.⁸

Propofol nie jest zalecany:⁹

• Do znieczulenia ogólnego u dzieci w wieku poniżej 1 miesiąca życia
• U pacjentów w wieku 16 lat i młodszych w celu sedacji w warunkach intensywnej opieki medycznej, ze względu na brak wykazanej skuteczności i bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej

Zalecenia dotyczące stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Stosowanie propofolu w postaci emulsji do sedacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej może prowadzić do poważnych zaburzeń metabolicznych i niewydolności wielonarządowej, mogących skutkować zgonem. Opisano następujące działania niepożądane:¹⁰

• Kwasica metaboliczna – zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej
• Rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych (rabdomioliza) – prowadzący do uwolnienia zawartości komórek mięśniowych do krwiobiegu
• Hiperkalemia – podwyższone stężenie potasu we krwi
• Hepatomegalia – powiększenie wątroby
• Niewydolność nerek – zaburzenie funkcji nerek
• Hiperlipidemia – zwiększenie stężenia lipidów we krwi
• Zaburzenia rytmu serca – nieprawidłowa częstość lub regularność pracy serca
• Zmiany w EKG odpowiadające zespołowi Brugadów (uniesiony odcinek ST i ujemny załamek T)
• Gwałtownie postępująca niewydolność serca, często niereagująca na wspomagające leczenie inotropowe

Objawy te występowały głównie, choć nie wyłącznie, u pacjentów z ciężkimi urazami głowy oraz u dzieci z zakażeniami układu oddechowego, które otrzymywały dawki większe niż zalecane dla dorosłych w celu sedacji w warunkach intensywnej opieki.¹¹

Główne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań

Do głównych czynników ryzyka wystąpienia powyższych działań niepożądanych należą:¹²

• Zmniejszona objętość tlenu dostarczanego do tkanek
• Ciężkie uszkodzenia neurologiczne i/lub posocznica
• Stosowanie dużych dawek jednego lub więcej z następujących produktów farmakologicznie czynnych:
  • Środki zwężające naczynia krwionośne
  • Steroidy
  • Leki inotropowe
  • Propofol (zwykle po zastosowaniu dawek większych niż 4 mg/kg masy ciała/godzinę przez okres dłuższy niż 48 godzin)

Postępowanie w warunkach intensywnej opieki

Lekarze zlecający propofol powinni zwracać szczególną uwagę na objawy powikłań u pacjentów z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać podawanie propofolu. Dawki wszystkich leków uspokajających i leków stosowanych na oddziale intensywnej opieki medycznej należy zwiększać stopniowo w celu utrzymania optymalnych parametrów podaży tlenu i parametrów hemodynamicznych.¹³

Podczas zmiany leczenia u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym należy zastosować właściwe leczenie w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu mózgowego. Zaleca się nie przekraczanie dawki 4 mg/kg masy ciała na godzinę, o ile to możliwe.¹⁴

Pacjenci wymagający szczególnej ostrożności

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz u pacjentów z innymi chorobami wymagającymi szczególnej ostrożności podczas stosowania emulsji tłuszczowych.¹⁵

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zespołu przeciążenia tłuszczami należy monitorować stężenie lipidów w osoczu. W razie potrzeby można monitorować klirens tłuszczu na podstawie stężenia lipidów w osoczu i odpowiednio dostosować dawkę propofolu. Jeśli pacjent jednocześnie otrzymuje dożylnie inne lipidy, ich ilość należy zmniejszyć, ponieważ produkt Provive zawiera również lipidy (0,1 grama tłuszczu na 1,0 ml produktu Provive 20 mg/ml).¹⁶

Choroba mitochondrialna

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobą mitochondrialną. Pacjenci ci mogą być podatni na zaostrzenie choroby mitochondrialnej podczas znieczulenia, zabiegu chirurgicznego i w trakcie leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej. W przypadku tych pacjentów zaleca się:¹⁷

• Utrzymanie normotermii (prawidłowej temperatury ciała)
• Dostarczanie odpowiedniej ilości węglowodanów
• Właściwe nawodnienie

Warto zaznaczyć, że pierwsze objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej i „zespołu propofolowego” mogą być podobne.¹⁸

Wybudzanie po znieczuleniu

Przed przeniesieniem pacjenta na oddział lub wypisaniem do domu po zastosowaniu propofolu konieczne jest odczekanie odpowiedniego czasu i upewnienie się, że pacjent jest w pełni wybudzony. Bardzo rzadko propofol może powodować wydłużenie czasu wybudzenia, któremu może towarzyszyć zwiększone napięcie mięśniowe.¹⁹

Objaw ten może, ale nie musi, być poprzedzony okresem czuwania. Choć wybudzenie następuje samoistnie, stan pacjenta przed wybudzeniem należy kontrolować ze szczególną uwagą. W zależności od dawki, zastosowanej premedykacji i stosowania innych leków może wystąpić niewielki spadek ciśnienia krwi lub przemijający bezdech.²⁰

Stosowanie u szczególnych grup pacjentów

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania propofolu u następujących grup pacjentów:²¹

• Pacjenci z niewydolnością serca – zaburzeniem funkcji serca jako pompy
• Pacjenci z niewydolnością układu oddechowego – zaburzeniem procesu wymiany gazowej
• Pacjenci z niewydolnością nerek – ograniczeniem funkcji oczyszczania krwi
• Pacjenci z niewydolnością wątroby – zaburzeniem funkcji detoksykacyjnej
• Pacjenci z hipowolemią – zmniejszoną objętością krwi krążącej
• Pacjenci wyniszczeni – z znaczną utratą masy ciała i ogólnym osłabieniem

Klirens propofolu zależy od przepływu krwi, dlatego jednoczesne stosowanie leków zmniejszających pojemność minutową serca również zmniejsza klirens propofolu.²²

Ryzyko bradykardii i asystolii

Propofol nie ma działania wagolitycznego i zgłaszano przypadki bradykardii (czasami znacznej) oraz asystolii (zatrzymania pracy serca). Należy rozważyć dożylne podanie leku przeciwcholinergicznego przed indukcją lub podczas podtrzymywania znieczulenia, zwłaszcza w sytuacjach, w których prawdopodobnie przeważa napięcie nerwu błędnego lub gdy propofol jest stosowany razem z innymi lekami mogącymi wywołać bradykardię.²³

Padaczka i endoskopia diagnostyczna

Podawanie propofolu pacjentowi z padaczką wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek. Bezpieczeństwo stosowania propofolu w endoskopii diagnostycznej nie zostało dostatecznie zbadane.²⁴

Informacje dotyczące składu leku

Produkt leczniczy Provive zawiera lecytynę z jaja kurzego jako substancję emulgującą. W wyniku degradacji powstaje lizolecytyna, substancja o właściwościach hemolitycznych w warunkach in vitro. Przy stosowaniu zalecanych dawek ryzyko hemolizy jest niewielkie, nawet przy uwzględnieniu maksymalnej degradacji. Jednak w sytuacjach patologicznych, którym towarzyszy znaczne zmniejszenie ilości albuminy (nieprawidłowości dotyczące wątroby i nerek), należy brać pod uwagę możliwość hemolizy. Z tego powodu zaleca się okresowe kontrolowanie, czy nie nastąpiła hemoliza krwi.²⁵

Provive nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących i może stanowić podłoże dla wzrostu drobnoustrojów.²⁶

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁷