Dawkowanie i sposób podawania leku Provive

Provive (propofol) 20 mg/ml to emulsja do wstrzykiwań/do infuzji podawana dożylnie. Dawkowanie należy ustalać indywidualnie w zależności od odpowiedzi pacjenta. Ze względu na wysokie stężenie produktu (20 mg/ml), zaleca się stosowanie Provive 20 mg/ml wyłącznie do wlewu, a nie do podawania w bolusie. Znieczulenie z wykorzystaniem Provive 20 mg/ml należy rozpoczynać poprzez wlew i stosować tylko u pacjentów, którzy otrzymają ten produkt w celu podtrzymania znieczulenia.¹

Dawkowanie u pacjentów dorosłych

Podczas stosowania produktu Provive zwykle wymagana jest dodatkowa analgezja. Schemat dawkowania różni się w zależności od wskazania i grupy pacjentów.²

Indukcja znieczulenia ogólnego

U dorosłych w wieku do 55 lat propofol podaje się w dawce 1,5–2,5 mg/kg masy ciała. Rekomenduje się powolne tempo podawania (20–50 mg/min), co zmniejsza wymaganą dawkę. U zdrowych dorosłych zalecana szybkość podawania wynosi 40 mg propofolu co 10 sekund, natomiast u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka znieczulenia (III i IV wg klasyfikacji ASA) dawkę należy zredukować do około 20 mg propofolu co 10 sekund.³

Pacjenci w wieku powyżej 55 lat zazwyczaj wymagają mniejszej dawki propofolu, podawanej wolniej. Zarówno dawka, jak i szybkość podawania powinny być dostosowane do indywidualnej odpowiedzi pacjenta.⁴

Podtrzymanie znieczulenia ogólnego

Do podtrzymania znieczulenia u dorosłych stosuje się propofol w dawce 4-12 mg/kg masy ciała na godzinę w postaci ciągłej infuzji. W przypadku wielokrotnych wstrzyknięć w bolusie, dawkę należy powtarzać stopniowo od 25 mg propofolu (2,5 ml Provive 10 mg/ml) do 50 mg propofolu (5 ml Provive 10 mg/ml).⁵

Sedacja na oddziale intensywnej terapii

W celu wywołania sedacji u wentylowanych pacjentów podczas intensywnej terapii zaleca się podawanie propofolu w postaci infuzji ciągłej. Szybkość wlewu należy dostosować do pożądanego poziomu sedacji. Wymagana dawka może znacząco różnić się u poszczególnych pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku zwykle konieczna jest wolniejsza infuzja.⁶

U większości pacjentów wystarczającą sedację uzyskuje się przy dawce 0,3-4,0 mg/kg masy ciała na godzinę. Maksymalna zalecana dawka propofolu u dorosłych pacjentów na oddziale intensywnej terapii wynosi 4 mg/kg masy ciała na godzinę, chyba że korzyści dla pacjenta przewyższają ryzyko.⁷

Nie zaleca się podawania propofolu za pomocą systemu TCI (Target Controlled Infusion) do sedacji na oddziale intensywnej terapii.⁸

Sedacja podstawowa w zabiegach chirurgicznych i diagnostycznych

Aby uzyskać odpowiednią sedację podczas zabiegów chirurgicznych i diagnostycznych, dawkę i szybkość podawania propofolu należy dostosować do odpowiedzi klinicznej pacjenta.⁹

W początkowej fazie sedacji u większości pacjentów wystarcza podanie 0,5–1 mg/kg masy ciała propofolu w ciągu 1 do 5 minut. Utrzymanie odpowiedniego poziomu sedacji uzyskuje się poprzez dostosowanie wlewu propofolu. U większości pacjentów wystarcza dawka 1,5-4,5 mg/kg masy ciała na godzinę. Jeśli wymagane jest szybkie zwiększenie poziomu sedacji, w przypadku stosowania propofolu o mocy 10 mg/ml, oprócz wlewu można podać 10-20 mg propofolu w bolusie (1-2 ml propofolu o mocy 10 mg/ml).¹⁰

U pacjentów w wieku powyżej 55 lat na ogół skuteczna jest mniejsza dawka. Może być konieczne zmniejszenie szybkości podawania i dawki u pacjentów zakwalifikowanych do III i IV grupy ryzyka znieczulenia wg klasyfikacji ASA. Należy unikać szybkich wstrzyknięć w bolusie u pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ mogą one prowadzić do depresji krążeniowo-oddechowej. Nie zaleca się stosowania systemu TCI w celu uzyskania sedacji.¹¹

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Produkt Provive 20 mg/ml może być stosowany w znieczuleniu ogólnym u dzieci w wieku powyżej 3 lat.¹²

Indukcja znieczulenia u dzieci

Podczas indukcji znieczulenia Provive 20 mg/ml należy podawać stopniowo powoli, aż do wystąpienia klinicznych objawów znieczulenia. Dawkę należy dostosować uwzględniając wiek i/lub masę ciała pacjenta. U większości pacjentów w wieku 8 lat i starszych do indukcji znieczulenia wymagana dawka propofolu wynosi około 2,5 mg/kg masy ciała. U dzieci młodszych mogą być konieczne większe dawki (2,5–4 mg/kg masy ciała).¹³

Podtrzymanie znieczulenia u dzieci

Znieczulenie można podtrzymać podając Provive 20 mg/ml we wlewie, aby utrzymać wymaganą głębokość znieczulenia. Szybkość podawania może się znacznie różnić między pacjentami, ale odpowiednią głębokość znieczulenia uzyskuje się zwykle w zakresie dawki od 9 do 15 mg/kg masy ciała na godzinę. Większe dawki mogą być konieczne u młodszych dzieci.¹⁴

Zmniejszone dawki zaleca się w przypadku pacjentów zakwalifikowanych do III lub IV grupy ryzyka znieczulenia według klasyfikacji ASA.¹⁵

Sedacja w zabiegach diagnostycznych i chirurgicznych u dzieci

Dawkowanie i tempo podawania należy dostosować do wymaganego poziomu sedacji i odpowiedzi klinicznej dziecka. Do wywołania wstępnej sedacji u większości dzieci i młodzieży w wieku powyżej 3 lat wymagana jest dawka 1–2 mg/kg masy ciała produktu Provive 20 mg/ml. Do podtrzymania sedacji wlew produktu Provive 20 mg/ml powinien być podawany stopniowo aż do osiągnięcia wymaganego poziomu sedacji. U większości pacjentów wymagane jest zastosowanie 1,5–9 mg/kg masy ciała na godzinę.¹⁶

W przypadku pacjentów zakwalifikowanych do III lub IV grupy ryzyka znieczulenia według klasyfikacji ASA może być wymagane stosowanie mniejszych dawek.¹⁷

U dzieci należy monitorować stężenie lipidów w osoczu, ponieważ są one bardziej narażone na zespół „przeciążenia tłuszczem”.¹⁸

W przypadku stosowania propofolu u dzieci, podobnie jak u dorosłych, zwykle wymagana jest dodatkowa analgezja.¹⁹

Po wlewie propofolu dawkę należy zmniejszać stopniowo, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia objawów odstawienia.²⁰

Infuzja sterowana stężeniem docelowym (TCI)

Produkt Provive może być podawany z zastosowaniem systemu TCI (Target Controlled Infusion) wyłącznie wtedy, gdy do systemu dołączone jest odpowiednie komputerowe oprogramowanie. System TCI działa tylko po elektronicznym zidentyfikowaniu fabrycznie napełnionych ampułko-strzykawek zawierających Provive 10 mg/ml lub Provive 20 mg/ml, które posiadają specjalne elektroniczne oznakowanie.²¹

System TCI automatycznie dostosowuje szybkość wlewu, aby osiągnąć określone stężenie propofolu. Użytkownicy powinni dokładnie zapoznać się z instrukcją obsługi pompy infuzyjnej, zasadami podawania propofolu przy użyciu systemu TCI oraz prawidłowym stosowaniem identyfikatora umieszczonego na strzykawce.²²

System TCI umożliwia zastosowanie dwóch rodzajów infuzji sterowanej stężeniem docelowym: w oparciu o docelowe stężenie propofolu we krwi lub w oparciu o docelowe stężenie w miejscu działania (mózg). Wcześniejsze modele systemu wykorzystują jedynie metodę bazującą na docelowym stężeniu we krwi.²³

Podawanie propofolu z zastosowaniem systemu TCI jest przeznaczone wyłącznie dla dorosłych w celu wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia ogólnego. Nie jest zalecane do sedacji pacjentów na oddziale intensywnej opieki medycznej, sedacji podstawowej, ani u pacjentów w wieku 16 lat i młodszych.²⁴

System TCI umożliwia kontrolę indukcji i głębokości znieczulenia poprzez określenie i dostosowanie docelowego (przewidywanego) stężenia propofolu we krwi lub w miejscu działania. Zastosowanie wersji systemu wykorzystującej docelowe stężenie w miejscu działania pozwala na szybszą indukcję znieczulenia niż stosowanie systemu opierającego się na docelowym stężeniu we krwi.²⁵

System TCI przyjmuje, że początkowe stężenie propofolu we krwi u pacjenta wynosi zero. U pacjentów, którzy otrzymali niedawno propofol, należy wybrać mniejsze początkowe stężenie docelowe. Zaleca się również, aby nie uruchamiać ponownie systemu TCI natychmiast po wyłączeniu pompy.²⁶

Wytyczne dotyczące stężeń docelowych w systemie TCI

Ze względu na indywidualne różnice w farmakokinetyce i farmakodynamice propofolu, zarówno u pacjentów z premedykacją, jak i bez niej, docelowe stężenie propofolu należy zwiększać w zależności od odpowiedzi klinicznej pacjenta w celu osiągnięcia pożądanej głębokości znieczulenia.²⁷

Indukcja znieczulenia z wykorzystaniem systemu TCI

U pacjentów dorosłych w wieku poniżej 55 lat indukcję znieczulenia ogólnego uzyskuje się zwykle, gdy docelowe stężenie propofolu we krwi wynosi około 4-8 mikrogramów/ml lub docelowe stężenie propofolu w miejscu działania wynosi 2,5–4 mikrogramów/ml.²⁸

Czas wymagany do indukcji przy docelowych stężeniach we krwi wynosi zwykle od 60 do 120 sekund. Większe docelowe stężenia we krwi przyspieszają indukcję znieczulenia, ale jednocześnie może wystąpić bardziej nasilona depresja krążeniowo-oddechowa.²⁹

Podczas wykorzystywania docelowego stężenia w miejscu działania stosowanie większych docelowych stężeń w celu uzyskania szybszej indukcji znieczulenia nie jest konieczne ani zalecane.³⁰

Stosowanie TCI u pacjentów z grupy ryzyka

U pacjentów w wieku powyżej 55 lat oraz u pacjentów zakwalifikowanych do III lub IV grupy ryzyka znieczulenia wg klasyfikacji ASA należy przyjąć mniejsze wartości początkowego docelowego stężenia. Nie zaleca się stosowania systemu opierającego się o docelowe stężenie w miejscu działania u pacjentów z IV grupy wg klasyfikacji ASA.³¹

W przypadku systemu opierającego się o docelowe stężenie w miejscu działania należy przyjąć początkowe docelowe stężenie wynoszące 0,5-1,0 mikrogramów/ml. Zarówno w przypadku docelowego stężenia we krwi, jak i w miejscu działania, należy je zwiększać o 0,5 do 1,0 mikrogramów/ml na minutę, stopniowo osiągając indukcję znieczulenia.³²

Podtrzymanie znieczulenia z wykorzystaniem systemu TCI

Zwykle wymagana jest dodatkowa analgezja podczas znieczulenia. Dawka podawanych jednocześnie leków przeciwbólowych wpływa na możliwość zmniejszenia docelowych stężeń propofolu w celu podtrzymania znieczulenia.³³

Do indukcji i podtrzymania znieczulenia zwykle wystarczają następujące stężenia propofolu:

• Docelowe stężenie we krwi: około 3-6 mikrogramów/ml
• Docelowe stężenie w miejscu działania: 2,5-4 mikrogramów/ml

³⁴

Aby ułatwić przeprowadzenie zabiegu laryngoskopii lub zniesienie reakcji na bodźce bólowe w przypadku braku dodatkowej analgezji może być konieczne zastosowanie większego stężenia docelowego w miejscu działania, wynoszącego 5-6 mikrogramów/ml.³⁵

Wybudzanie z wykorzystaniem systemu TCI

W przypadku obu metod z docelowym stężeniem (we krwi lub w miejscu działania) podczas wybudzania pacjenta stężenie propofolu wynosi na ogół około 1–2 mikrogramów/ml i zależy od dawki leków przeciwbólowych podawanych w celu podtrzymania znieczulenia.³⁶

Jeśli stężenia docelowe zostaną zmniejszone, system TCI tymczasowo zatrzyma infuzję, aby zmniejszyć stężenia i szybciej osiągnąć nowe stężenia docelowe.³⁷