Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Propofol 1% MCT/LCT Fresenius

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy wyspecjalizowanych w zakresie anestezjologii lub, w uzasadnionych przypadkach, przez lekarzy specjalizujących się w intensywnej opiece medycznej. Niezbędne jest ciągłe monitorowanie stanu pacjenta podczas stosowania tego leku, przy zapewnieniu stałego dostępu do sprzętu umożliwiającego utrzymanie drożności dróg oddechowych, wentylację mechaniczną, tlenoterapię oraz pozostałe wyposażenie resuscytacyjne. Istotne jest, aby osoba podająca propofol nie była jednocześnie osobą przeprowadzającą zabieg diagnostyczny lub chirurgiczny.¹

Istnieje ryzyko nadużywania i uzależnienia od propofolu, szczególnie wśród personelu medycznego. Stosowanie propofolu bez zapewnienia odpowiedniej wentylacji może prowadzić do poważnych powikłań oddechowych, które mogą zakończyć się zgonem pacjenta.²

Monitorowanie pacjenta podczas sedacji

Podczas stosowania propofolu do sedacji u przytomnych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub diagnostycznym konieczne jest stałe monitorowanie w celu wczesnego wykrycia objawów niedociśnienia tętniczego, niedrożności dróg oddechowych i desaturacji. Należy pamiętać, że podczas sedacji mogą wystąpić ruchy mimowolne, co jest szczególnie niebezpieczne podczas zabiegów wymagających całkowitego unieruchomienia pacjenta.³

Wybudzanie pacjenta i zalecenia pooperacyjne

Przed wypisaniem pacjenta do domu po zastosowaniu propofolu konieczne jest upewnienie się, że pacjent jest w pełni wybudzony. W bardzo rzadkich przypadkach propofol może powodować wydłużenie czasu wybudzania, któremu może towarzyszyć zwiększone napięcie mięśniowe. Stan ten może być poprzedzony okresem czuwania lub wystąpić bez tej fazy. Wybudzenie zwykle następuje samoistnie, jednak stan pacjenta wymaga szczególnej uwagi i kontroli.⁴

Zazwyczaj zmniejszenie świadomości wywołane przez propofol nie utrzymuje się dłużej niż 12 godzin. Udzielając zaleceń pacjentowi po zabiegu, należy uwzględnić działanie propofolu, rodzaj zabiegu, stosowane jednocześnie leki, wiek i stan kliniczny pacjenta. Szczególnie istotne są zalecenia dotyczące:⁵

• konieczności zapewnienia osoby towarzyszącej pacjentowi podczas opuszczania miejsca podania propofolu⁶
• określenia czasu, po jakim pacjent może powrócić do wykonywania skomplikowanych lub ryzykownych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów⁷
• unikania stosowania innych środków o działaniu uspokajającym (np. benzodiazepiny, opiaty, alkohol)⁸

Należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia opóźnionych napadów padaczkopodobnych, które mogą pojawić się nawet u pacjentów bez wcześniejszej historii padaczki. Opóźnienie może wynosić od kilku godzin do kilku dni po podaniu propofolu.⁹

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z zaburzeniami układu krążenia i oddychania

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania propofolu u pacjentów z niewydolnością serca, zaburzeniami krążenia, niewydolnością oddechową, niewydolnością nerek lub wątroby oraz u pacjentów z hipowolemią lub osłabionych. Klirens propofolu zależy bezpośrednio od przepływu krwi, dlatego jednoczesne podawanie leków spowalniających pracę serca zmniejszy również klirens propofolu.¹⁰

Przed rozpoczęciem podawania propofolu należy odpowiednio wyrównać niewydolność serca, krążenia lub oddechową oraz hipowolemię. Nie zaleca się stosowania propofolu u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca lub innymi ciężkimi chorobami mięśnia sercowego, chyba że przy zachowaniu szczególnej ostrożności i zapewnieniu intensywnego monitorowania.¹¹

U pacjentów ze znaczną nadwagą należy uwzględnić ryzyko zaburzeń hemodynamicznych w układzie sercowo-naczyniowym ze względu na konieczność zastosowania większej dawki leku.¹²

Propofol nie wykazuje działania wagolitycznego, dlatego istnieje ryzyko wystąpienia bradykardii (niekiedy o znacznym nasileniu), a nawet asystolii. W szczególnych sytuacjach, gdy może dominować napięcie nerwu błędnego lub gdy propofol stosowany jest w połączeniu z innymi lekami mogącymi wywoływać bradykardię, należy rozważyć podanie dożylne leku przeciwcholinergicznego przed wprowadzeniem lub w trakcie podtrzymywania znieczulenia.¹³

Pacjenci z padaczką

Zastosowanie propofolu u pacjentów z padaczką może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego. U tych pacjentów mogą wystąpić opóźnione napady padaczkopodobne, z opóźnieniem wynoszącym od kilku godzin do kilku dni po zastosowaniu leku.¹⁴

Przed znieczuleniem pacjenta z padaczką należy upewnić się, że otrzymał on odpowiednie leki przeciwpadaczkowe. Mimo że wiele badań potwierdza skuteczność propofolu w leczeniu stanu padaczkowego, jego podawanie u pacjentów z padaczką może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego. Nie zaleca się stosowania propofolu w trakcie leczenia elektrowstrząsami.¹⁵

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

U pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz innymi schorzeniami wymagającymi ostrożności podczas stosowania emulsji tłuszczowych należy zachować szczególną ostrożność. W przypadku pacjentów ze zwiększonym ryzykiem przeciążenia tłuszczami zaleca się monitorowanie stężenia tłuszczów w surowicy. Jeśli występują objawy niewystarczającej eliminacji tłuszczów, należy odpowiednio dostosować dawkowanie propofolu.¹⁶

U pacjentów otrzymujących równocześnie inne produkty lecznicze zawierające tłuszcze drogą dożylną, należy uwzględnić całkowitą ilość podawanych tłuszczów, zmniejszając ją odpowiednio do ilości tłuszczów zawartych w produkcie Propofol 1% MCT/LCT Fresenius: 1 ml produktu zawiera 0,1 g tłuszczu.¹⁷

Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i niskim średnim ciśnieniem tętniczym, ze względu na ryzyko znacznego zmniejszenia ciśnienia perfuzji mózgowej po podaniu propofolu.¹⁸

Pacjenci z chorobą mitochondrialną

Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobą mitochondrialną, którzy mogą być narażeni na zaostrzenie objawów tej choroby podczas znieczulenia, operacji i opieki na oddziale intensywnej terapii. W tej grupie pacjentów zaleca się utrzymanie normotermii, zapewnienie odpowiedniej podaży węglowodanów oraz prawidłowego nawodnienia. Warto pamiętać, że pierwsze objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej i zespołu infuzji propofolu mogą być podobne.¹⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Propofol nie jest zalecany do stosowania u noworodków ze względu na brak wystarczających danych w tej grupie pacjentów. Dane farmakokinetyczne wskazują na znacząco zmniejszony klirens u noworodków przy dużej zmienności międzyosobniczej. Stosowanie dawek zalecanych dla starszych dzieci może prowadzić do względnego przedawkowania u noworodków, skutkującego poważną depresją sercowo-naczyniową.²⁰

Nie zaleca się stosowania Propofol 1% MCT/LCT Fresenius do wywołania znieczulenia ogólnego u dzieci poniżej 1 miesiąca życia. Ze względu na ograniczone dane nie zaleca się podawania produktu za pomocą systemu TCI (ang. Target Controlled Infusion – infuzja sterowana docelowym stężeniem leku we krwi) u dzieci poniżej 2 lat. Propofolu nie wolno stosować do sedacji pacjentów w wieku 16 lat lub młodszych podczas intensywnej opieki, ponieważ nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w tej grupie wiekowej.²¹

Zespół infuzji propofolu – szczególne zagrożenie na oddziałach intensywnej terapii

Stosowanie propofolu w infuzji do sedacji na oddziałach intensywnej terapii może prowadzić do rozwoju zespołu zaburzeń metabolicznych oraz niewydolności wielonarządowej, które mogą zakończyć się zgonem pacjenta. Zespół objawów obejmuje: kwasicę metaboliczną, rabdomiolizę, hiperkaliemię, hepatomegalię, niewydolność nerek, hiperlipidemię, zaburzenia rytmu serca, zapis EKG odpowiadający zespołowi Brugadów (uniesienie odcinka ST i odwrócenie fali T) oraz gwałtownie postępującą niewydolność serca nieodpowiadającą na leczenie lekami inotropowymi. Opisany zespół objawów określany jest jako „zespół infuzji propofolu”.²²

Objawy te obserwowano częściej u pacjentów z ciężkimi urazami głowy oraz u dzieci z zakażeniem dróg oddechowych, którym podawano dawki propofolu przekraczające zalecane dawki stosowane do sedacji dorosłych pacjentów na oddziale intensywnej terapii.²³

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia tego zespołu należą:²⁴

• zmniejszona podaż tlenu do tkanek
• ciężkie uszkodzenia neurologiczne
• posocznica
• stosowanie dużych dawek jednego lub wielu z następujących produktów leczniczych: leki obkurczające naczynia krwionośne, steroidy, leki inotropowe i/lub propofol (zwłaszcza w dawkach przekraczających 4 mg/kg mc./godz. przez ponad 48 godzin)²⁵

Lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na możliwość pojawienia się tych objawów u pacjentów z wymienionymi czynnikami ryzyka i natychmiast przerwać podawanie propofolu w przypadku ich wystąpienia. Wszystkie leki stosowane do sedacji lub inne środki podawane na oddziale intensywnej terapii należy dobierać tak, aby zapewnić optymalną podaż tlenu i optymalne parametry hemodynamiczne. Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym powinni otrzymywać odpowiednie leki wspomagające perfuzję mózgową podczas modyfikacji leczenia.²⁶

Zaleca się, aby dawka propofolu nie przekraczała 4 mg/kg mc./godz., jeśli to możliwe.²⁷

Zachowanie aseptyki podczas stosowania propofolu

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących, co może sprzyjać szybkiemu namnażaniu się drobnoustrojów. Dlatego przy pobieraniu leku konieczne jest zachowanie ścisłej aseptyki – pobieranie do sterylnego zestawu do infuzji musi odbywać się natychmiast po otwarciu ampułko-strzykawki, a podawanie należy rozpocząć bezzwłocznie. Przez cały okres infuzji należy przestrzegać zasad aseptyki zarówno w odniesieniu do produktu Propofol 1% MCT/LCT Fresenius, jak i sprzętu infuzyjnego.²⁸

Płyny podawane jednocześnie z produktem przez tę samą linię infuzyjną należy podawać w pobliżu miejsca założenia kaniuli. Propofolu nie należy podawać przez filtr mikrobiologiczny.²⁹

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius i wszystkie ampułko-strzykawki z tym produktem są przeznaczone do jednorazowego użycia u jednego pacjenta. Zgodnie z wytycznymi dla emulsji tłuszczowych, czas trwania infuzji propofolu z użyciem jednego systemu infuzyjnego nie powinien przekraczać 12 godzin. Po zakończeniu procedury lub po upływie 12 godzin (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej) należy wymienić zarówno pojemnik z propofolem, jak i zestaw do infuzji.³⁰

Ból w miejscu wstrzyknięcia

W celu zmniejszenia bólu w miejscu wstrzyknięcia podczas wprowadzenia do znieczulenia produktem Propofol 1% MCT/LCT Fresenius można podać pacjentowi lidokainę przed podaniem emulsji propofolu. Istotne jest, aby lidokainy nie stosować dożylnie u pacjentów z dziedziczną ostrą porfirią.³¹

Zawartość sodu

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 100 ml, dlatego praktycznie uznaje się go za produkt „wolny od sodu”.³²