Specjalne ostrzeżenia
Piramil Biso

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Piramil Biso

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi składnikami leku Piramil Biso (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie do produktu złożonego. Przedstawione poniżej zalecenia dotyczą bezpieczeństwa stosowania tego leku i wymagają szczególnej uwagi klinicznej.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Kobiety w ciąży – nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE i rozpocząć terapię alternatywną.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje zwiększone ryzyko znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek z powodu zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki.³

Szczególny nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego jest konieczny w następujących grupach pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką⁷
• Pacjenci z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym osoby przyjmujące leki moczopędne)⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym operacjom lub znieczulani środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca należy uważnie rozważyć takie postępowanie ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie takie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹³

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy ocenić czynność nerek oraz dostosowywać dawkę, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁴

Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia nerki.¹⁵

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego.¹⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną

Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie wymienionymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.¹⁸

Opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu, wdrożyć odpowiednie działania ratunkowe i obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny.¹⁹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie aktywności ACE zwiększa prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²⁰

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu.²¹

Grupy zwiększonego ryzyka hiperkaliemii obejmują pacjentów:

• Z zaburzeniami czynności nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej zawierające potas)
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Przyjmujących inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu
• Stosujących trimetoprym lub kotrimoksazol
• Leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny

U tych pacjentów zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy.²²

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²³

Zaburzenia hematologiczne

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²⁴

Częstsze kontrole parametrów hematologicznych zaleca się:

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi

²⁵

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, co może wynikać z większej częstości nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej grupie etnicznej.²⁶

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.²⁷

Interakcje z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania bisoprololu z następującymi lekami:

• Antagonistami kanału wapniowego typu werapamilu lub diltiazemu
• Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• Działającymi ośrodkowo lekami przeciwnadciśnieniowymi

²⁸

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania terapii beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przemijającego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, z użyciem poszczególnych składników, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, w tym samym czasie, w razie konieczności, rozpoczynając leczenie zastępcze.²⁹

Bradykardia

Jeśli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku zmniejszy się poniżej 50-55 uderzeń na minutę i u pacjenta występują objawy związane z bradykardią, należy zmniejszyć dawkę produktu Piramil Biso, stosując odpowiednią dawkę bisoprololu w preparacie jednoskładnikowym.³⁰

Zaburzenia przewodnictwa serca

Ze względu na ujemne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy ostrożnie podawać pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.³¹

Dławica Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę oraz czas trwania napadów bólu dławicowego u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta1-adrenolityków jest możliwe w łagodnych postaciach choroby, pod warunkiem, że podaje się je z lekami rozkurczającymi naczynia.³²

Choroby układu oddechowego

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych chorobach obturacyjnych płuc, mogących powodować objawy, należy jednocześnie stosować leki rozszerzające oskrzela. U pacjentów z astmą oskrzelową beta-adrenolityki mogą niekiedy prowadzić do zwiększenia oporu dróg oddechowych, co może wymagać zwiększenia dawki leków pobudzających receptory beta-2.³³

Pacjenci z cukrzycą

Należy zachować ostrożność stosując Piramil Biso u pacjentów z cukrzycą z dużymi wahaniami stężeń glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.³⁴

Inne szczególne sytuacje kliniczne

• Ścisła głodówka – u pacjentów stosujących ścisłą głodówkę należy zachować ostrożność podczas terapii lekiem Piramil Biso³⁵
• Zarostowa choroba tętnic obwodowych – beta-adrenolityki mogą nasilać objawy tej choroby, szczególnie na początku leczenia³⁶
• Znieczulenie ogólne – u pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość wystąpienia arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Anestezjolog musi być poinformowany o przyjmowaniu beta-adrenolityków ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami i ryzyko bradyarytmii oraz zmniejszonej zdolności kompensacyjnej w przypadku utraty krwi³⁷
• Odstawienie beta-adrenolityku przed zabiegiem – jeśli konieczne jest odstawienie beta-adrenolityku przed zabiegiem chirurgicznym, należy to zrobić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed planowanym znieczuleniem³⁸
• Wpływ ramiprylu podczas znieczulenia – u pacjentów poddanych rozległemu zabiegowi chirurgicznemu lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi niedociśnienie i uważa się, że wynika ono z tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów³⁹
• Łuszczyca – beta-adrenolityki należy podawać pacjentom z łuszczycą lub łuszczycą w wywiadzie tylko po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka⁴⁰
• Guz chromochłonny nadnerczy – u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze stosować w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa⁴¹
• Nadczynność tarczycy – podczas leczenia bisoprololem mogą być maskowane objawy nadczynności tarczycy⁴²

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu bisoprololem niewydolności serca u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

• Cukrzyca insulinozależna (typu I)
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Wrodzona wada serca
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• Zawał mięśnia sercowego przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy

⁴³

Substancje pomocnicze wymagające uwagi

Laktoza: Piramil Biso zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁴

Sód: Piramil Biso zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁵