Specjalne ostrzeżenia
Pabi-Dexamethason

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Leczenie deksametazonem wymaga szczególnej uwagi i przestrzegania określonych środków ostrożności, ze względu na możliwość wystąpienia szeregu istotnych działań niepożądanych. Kluczowym elementem bezpiecznej terapii jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres oraz regularny monitoring stanu klinicznego pacjenta w celu odpowiedniego dostosowania dawkowania.¹

Ryzyko zaburzeń psychiatrycznych

Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o możliwości wystąpienia działań niepożądanych natury psychiatrycznej. Objawy te mogą pojawić się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia, a ich ryzyko wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki i wydłużeniem czasu terapii. Wielkość dawki nie pozwala jednak precyzyjnie przewidzieć ciężkości ani czasu trwania reakcji psychiatrycznych.²

Większość objawów psychiatrycznych ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu deksametazonu, jednak w niektórych przypadkach może być konieczne wdrożenie specjalistycznego leczenia. Należy zachęcać pacjentów i ich opiekunów do niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku pogorszenia stanu psychicznego, zwłaszcza gdy wystąpi obniżenie nastroju lub myśli samobójcze.³

Istotne jest również poinformowanie o możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych w trakcie lub bezpośrednio po odstawieniu leku, mimo że takie reakcje są opisywane niezbyt często. Szczególną ostrożność należy zachować przy rozważaniu zastosowania glikokortykosteroidów u pacjentów z aktywnymi postaciami chorób psychicznych z kręgu cyklofrenii, włączając w to choroby depresyjne, maniakalno-depresyjne i psychozy steroidowe.⁴

Zaburzenia widzenia

Ogólnoustrojowe i miejscowe stosowanie kortykosteroidów może powodować zaburzenia widzenia. W przypadku wystąpienia objawów takich jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie pacjenta do okulisty w celu diagnostyki. Potencjalne przyczyny mogą obejmować zaćmę, jaskrę lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), które były odnotowywane po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.⁵

Ryzyko przełomu guza chromochłonnego

Po podaniu kortykosteroidów układowych odnotowano przypadki wystąpienia przełomu guza chromochłonnego (pheochromocytoma crisis), który może prowadzić do zgonu. Decyzję o podawaniu kortykosteroidów pacjentom z podejrzeniem lub rozpoznanym guzem chromochłonnym należy poprzedzić staranną oceną stosunku korzyści do ryzyka.⁶

Interakcje lekowe z inhibitorami CYP3A

Jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, może zwiększyć ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać łączenia takich leków, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko. W przypadku konieczności równoczesnego stosowania, pacjent powinien być ściśle monitorowany pod kątem występowania ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów.⁷

Odstawienie deksametazonu

Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów prowadzi do rozwoju niewydolności kory nadnerczy, która może utrzymywać się przez okres do roku po zakończeniu terapii. Z tego powodu odstawianie leku po długotrwałym leczeniu musi przebiegać stopniowo, aby uniknąć ostrej niewydolności kory nadnerczy.⁸

Dawkę należy zmniejszać stopniowo w ciągu tygodni lub miesięcy, w zależności od stosowanej dawki i czasu trwania leczenia. Pacjenci otrzymujący dawkę większą niż fizjologiczna (około 1 mg deksametazonu) przez okres dłuższy niż 3 tygodnie nie powinni nagle przerywać terapii. Sposób redukcji dawki glikokortykosteroidów powinien być dostosowany do prawdopodobieństwa nawrotu choroby podstawowej.⁹

W trakcie odstawiania leku niezbędna jest regularna ocena kliniczna stanu pacjenta. Jeśli prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest małe, ale istnieją wątpliwości dotyczące supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, można od razu zmniejszyć dawkę do poziomu fizjologicznego, po czym dalsze zmniejszanie dawki powinno przebiegać wolniej.¹⁰

Nagłe przerwanie leczenia przy stosowaniu deksametazonu w dawce dobowej przekraczającej 6 mg przez okres 3 tygodni, u większości pacjentów prawdopodobnie nie doprowadzi do klinicznie istotnego zahamowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.¹¹

Stopniowe odstawianie glikokortykosteroidów należy rozważyć u następujących grup pacjentów, nawet jeśli deksametazon stosowano krócej niż 3 tygodnie:

• Pacjenci, którzy powtórnie stosowali glikokortykosteroidy, szczególnie przez okres dłuższy niż 3 tygodnie¹²
• Pacjenci, którym przepisano leczenie krótkotrwałe w ciągu roku od zakończenia leczenia długotrwałego (miesiące lub lata)¹³
• Pacjenci z niewydolnością kory nadnerczy z przyczyn innych niż terapia glikokortykosteroidami¹⁴
• Pacjenci otrzymujący deksametazon w dawce większej niż 6 mg na dobę¹⁵
• Pacjenci przyjmujący drugą dawkę leku po południu¹⁶

W przypadku chorób współistniejących, urazu lub zabiegu operacyjnego podczas długotrwałego leczenia może być konieczne czasowe zwiększenie dawki. Jeśli przerwanie stosowania glikokortykosteroidów nastąpi w trakcie długotrwałej terapii, może zaistnieć konieczność okresowego wznowienia leczenia.¹⁷

Dla zminimalizowania ryzyka związanego ze stosowaniem glikokortykosteroidów, pacjenci powinni otrzymać specjalną kartę zawierającą zalecenia lekarza, nazwę stosowanego leku oraz informacje o sposobie jego stosowania i okresie leczenia.¹⁸

Stosowanie w COVID-19

Nie należy przerywać podawania ogólnoustrojowych kortykosteroidów u pacjentów, którzy są już leczeni ogólnoustrojowymi (doustnymi) kortykosteroidami z innych powodów (np. pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)), ale nie wymagają suplementacji tlenem.¹⁹

Deksametazonu nie należy podawać w chorobie COVID-19 u pacjentów, którzy nie wymagają podawania tlenu lub wentylacji mechanicznej, ze względu na brak korzyści terapeutycznych i ryzyko pogorszenia stanu zdrowia w tej grupie pacjentów.²⁰

Działanie przeciwzapalne/immunosupresyjne, infekcje

Podczas stosowania kortykosteroidów może wystąpić zmniejszona odporność organizmu i trudności z lokalizacją infekcji. Kortykosteroidy mogą maskować pewne objawy zapalenia lub infekcji, co może prowadzić do nietypowego obrazu klinicznego. Ciężkie zakażenia, takie jak posocznica i gruźlica, mogą osiągnąć poważny stopień zaawansowania zanim zostaną prawidłowo zdiagnozowane.²¹

Stosowanie glikokortykosteroidów łącznie z leczeniem infekcji jest możliwe tylko w przypadkach koniecznych, np. w gruźlicy, wirusowych i grzybiczych zakażeniach oczu. Pacjenci leczeni lekami immunosupresyjnymi są bardziej podatni na infekcje niż osoby zdrowe.²²

Ospa wietrzna i odra mogą mieć znacznie cięższy przebieg, a nawet prowadzić do zgonu u pacjentów z zaburzoną odpornością leczonych kortykosteroidami. Szczególną ostrożność powinni zachować pacjenci, którzy nie przebyli tych chorób wcześniej.²³

Ryzyko rozwoju zakażenia uogólnionego różni się u poszczególnych pacjentów i może być związane z dawką, drogą i czasem podawania kortykosteroidów oraz chorobą podstawową. Pacjentom stosującym glikokortykosteroidy w chwili narażenia lub pacjentom, którzy stosowali je w czasie ostatnich 3 miesięcy, w ciągu 10 dni po narażeniu na ospę wietrzną, należy profilaktycznie podać immunoglobulinę varicella zoster (VZIG). Jeśli dojdzie do rozwoju ospy wietrznej, pacjent wymaga odpowiedniego leczenia specjalistycznego. Nie należy przerywać leczenia glikokortykosteroidami, ale może zajść konieczność zwiększenia stosowanej dotychczas dawki.²⁴

Po narażeniu na odrę wskazane jest profilaktyczne podawanie immunoglobuliny (IG).²⁵

Szczególna ostrożność w określonych schorzeniach

Szczególną ostrożność należy zachować rozważając zastosowanie glikokortykosteroidów u pacjentów z następującymi schorzeniami:

• Osteoporoza (szczególne ryzyko u kobiet w okresie pomenopauzalnym)²⁶
• Nadciśnienie lub zastoinowa niewydolność serca²⁷
• Ciężkie choroby psychiczne (szczególnie posteroidowe) obecnie lub w wywiadzie²⁸
• Cukrzyca (lub występowanie cukrzycy w rodzinie)²⁹
• Gruźlica w wywiadzie³⁰
• Jaskra (lub występowanie jaskry w rodzinie)³¹
• Miopatia wywołana przez kortykosteroidy w wywiadzie³²
• Niewydolność wątroby³³
• Niewydolność nerek³⁴
• Niedoczynność tarczycy³⁵
• Epilepsja³⁶
• Owrzodzenie żołądka³⁷
• Migrena³⁸
• Robaczyce, szczególnie ameboza³⁹

Inne specjalne ostrzeżenia

Doniesienia naukowe sugerują istnienie związku pomiędzy stosowaniem kortykosteroidów i pęknięciami wolnej ściany lewego przedsionka po świeżym zawale mięśnia sercowego. U tych pacjentów kortykosteroidy należy stosować z dużą ostrożnością.⁴⁰

Po podaniu glikokortykosteroidów mogą wystąpić ciężkie reakcje anafilaktoidalne, takie jak obrzęk głośni, pokrzywka, skurcz oskrzeli, szczególnie u pacjentów z alergią w wywiadzie. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych zaleca się następujące postępowanie:

1. Natychmiastowa powolna iniekcja dożylna 0,1-0,5 ml adrenaliny (roztwór 1:1 000: 0,1-0,5 mg adrenaliny zależnie od masy ciała)
2. Dożylne podanie aminofiliny
3. Sztuczne oddychanie, jeśli konieczne⁴¹

Nietolerancja laktozy

Pabi-Dexamethason zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴²