Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Escytalopram, jako przedstawiciel grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wchodzi w liczne interakcje, zarówno farmakodynamiczne, jak i farmakokinetyczne, z innymi produktami leczniczymi. Poniżej przedstawiono szczegółową analizę tych interakcji, uwzględniając ich znaczenie kliniczne, mechanizmy działania oraz zalecenia dotyczące postępowania.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakodynamiczne wynikają z mechanizmu działania escytalopramu i mogą prowadzić do nasilenia lub zmniejszenia działania terapeutycznego, a w niektórych przypadkach do wystąpienia poważnych działań niepożądanych.²

Przeciwwskazane leczenie skojarzone

Poniższe kombinacje leków są bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na wysokie ryzyko poważnych działań niepożądanych:

• Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) – zaobserwowano ciężkie reakcje niepożądane u pacjentów leczonych lekiem z grupy SSRI w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy oraz u osób, które niedawno przerwały leczenie SSRI i rozpoczęły terapię MAOI. U niektórych pacjentów występował zespół serotoninowy. Stosowanie escytalopramu można rozpocząć dopiero 14 dni po zaprzestaniu stosowania MAOI. Natomiast należy zachować co najmniej 7-dniową przerwę od zakończenia przyjmowania escytalopramu do momentu rozpoczęcia leczenia MAOI.³
• Selektywny, odwracalny inhibitor MAO-A (moklobemid) – ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, skojarzenie escytalopramu z selektywnym, odwracalnym inhibitorem MAO-A, takim jak moklobemid, jest przeciwwskazane. W wyjątkowych przypadkach, gdy takie leczenie skojarzone okaże się konieczne, należy rozpocząć terapię od najmniejszej zalecanej dawki, a pacjent powinien pozostawać pod stałą kontrolą kliniczną.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – jednoczesne stosowanie escytalopramu i odwracalnego, nieselektywnego inhibitora MAO jak linezolid jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. W wyjątkowych sytuacjach, gdy takie leczenie skojarzone jest niezbędne, leczenie należy zacząć od najmniejszej zalecanej dawki, a pacjent powinien pozostawać pod stałą kontrolą kliniczną.⁵
• Leki wydłużające odstęp QT – przeciwwskazane jest stosowanie escytalopramu z produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT, takimi jak:
  • leki przeciwarytmiczne klasy IA oraz klasy III
  • leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • niektóre leki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna)
  • leki przeciwmalaryczne, zwłaszcza halofantryna
  • niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)

  Nie zostały przeprowadzone farmakokinetyczne i farmakodynamiczne badania escytalopramu w skojarzeniu z tymi produktami leczniczymi, jednak nie można wykluczyć addytywnego działania escytalopramu z wymienionymi substancjami.⁶

Leczenie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności

Następujące kombinacje terapeutyczne wymagają szczególnej ostrożności i monitorowania pacjenta:

• Nieodwracalny, selektywny inhibitor MAO-B (selegilina) – podczas stosowania escytalopramu w skojarzeniu z selegiliną należy zachować ostrożność ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Jeśli takie leczenie skojarzone okaże się konieczne, należy rozpocząć terapię od najmniejszej zalecanej dawki, a pacjent powinien pozostawać pod stałą kontrolą kliniczną. Warto zauważyć, że selegilina w dawce do 10 mg na dobę była bezpiecznie stosowana w skojarzeniu z mieszaniną racemiczną cytalopramu.⁷
• Leki o działaniu serotoninergicznym – jednoczesne podawanie z lekami o działaniu serotoninergicznym (np. tramadol lub buprenorfina, sumatryptan oraz inne tryptany) może prowadzić do zespołu serotoninowego – choroby potencjalnie zagrażającej życiu.⁸
• Leki obniżające próg drgawkowy – leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami, które mogą obniżać próg drgawkowy, takimi jak:
  • leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe i SSRIs)
  • neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butyrofenonu)
  • meflochina
  • bupropion
  • tramadol

  ⁹

• Lit, tryptofan – istnieją doniesienia o nasileniu działania w przypadkach jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI z litem lub tryptofanem. Z tego względu należy zachować ostrożność podejmując skojarzone leczenie escytalopramem oraz tymi substancjami.¹⁰
• Ziele dziurawca zwyczajnego – jednoczesne stosowanie leków z grupy SSRI i preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych.¹¹
• Neuroleptyki – doświadczenie z zastosowaniem mieszaniny racemicznej cytalopramu nie wykazało klinicznie istotnych interakcji z neuroleptykami. Niemniej jednak nie można wykluczyć możliwości wystąpienia interakcji farmakodynamicznych, jak ma to miejsce w przypadku innych leków z grupy SSRI.¹²
• Leki wpływające na krzepnięcie – w przypadku stosowania escytalopramu jednocześnie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi czas krzepnięcia może ulec zmianie. Zaleca się ścisłe i częste monitorowanie parametrów krzepnięcia krwi u pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe, u których rozpoczyna się lub kończy leczenie escytalopramem. Należy również zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie:
  • leki wpływające na funkcje płytek krwi (takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], kwas acetylosalicylowy, dipirydamol i tyklopidyna)
  • inne produkty lecznicze, które zwiększają ryzyko krwawień (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne)

  ¹³

• Leki powodujące hipokaliemię i/lub hipomagnezemię – zaleca się zachowanie ostrożności w wypadku jednoczesnego podawania leków powodujących hipokaliemię i/lub hipomagnezemię, ponieważ w takich stanach zwiększa się ryzyko ciężkich zaburzeń rytmu serca.¹⁴

Interakcje z alkoholem

Chociaż teoretycznie nie należy oczekiwać interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych pomiędzy escytalopramem a alkoholem, podobnie jak w przypadku innych leków o działaniu psychotropowym, spożywanie alkoholu podczas leczenia nie jest zalecane. Alkohol może nasilać działanie sedatywne escytalopramu, prowadzić do zaburzeń koordynacji psychoruchowej oraz zwiększać ryzyko występowania działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto, alkohol może zmniejszać skuteczność terapeutyczną leku przeciwdepresyjnego.¹⁵

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ innych leków na farmakokinetykę escytalopramu

Metabolizm escytalopramu zachodzi głównie przy udziale izoenzymu CYP2C19. Izoenzymy CYP3A4 i CYP2D6 mogą również brać udział w metabolizowaniu escytalopramu, choć w mniejszym stopniu. Metabolizm głównego metabolitu S-DCT (demetylowanego escytalopramu) jest częściowo katalizowany przez CYP2D6.¹⁶

Istotne klinicznie interakcje farmakokinetyczne obejmują:

• Inhibitory CYP2C19 (np. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna) – jednoczesne podawanie escytalopramu z omeprazolem w dawce 30 mg na dobę spowodowało umiarkowane (około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania w skojarzeniu z tymi lekami. Może być konieczne zmniejszenie dawki escytalopramu jeśli wystąpią działania niepożądane podczas leczenia skojarzonego.¹⁷
• Cymetydyna – jednoczesne podawanie escytalopramu z cymetydyną w dawce 400 mg dwa razy na dobę (umiarkowanie silny inhibitor enzymów) spowodowało umiarkowane zwiększenie (około 70%) stężenia escytalopramu w osoczu. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania escytalopramu w skojarzeniu z cymetydyną. Może być wymagana modyfikacja dawki.¹⁸

Wpływ escytalopramu na farmakokinetykę innych leków

Escytalopram jest inhibitorem izoenzymu CYP2D6. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego podawania escytalopramu z lekami, które są metabolizowane głównie przy udziale tego enzymu i mają wąski indeks terapeutyczny, takimi jak:¹⁹

• Leki kardiologiczne: flekainid, propafenon i metoprolol (stosowany w niewydolności serca)
• Leki działające na OUN metabolizowane głównie przy udziale CYP2D6:
  • leki przeciwdepresyjne, takie jak: dezypramina, klomipramina i nortryptylina
  • leki przeciwpsychotyczne, takie jak: rysperydon, tiorydazyna i haloperydol

Jednoczesne podawanie escytalopramu z dezypraminą lub metoprololem w obu przypadkach spowodowało dwukrotne zwiększenie stężenia w osoczu tych dwóch substratów CYP2D6. Konieczna może być modyfikacja dawki.²⁰

Badania in vitro wykazały, że escytalopram może również wykazywać słabe działanie hamujące aktywność izoenzymu CYP2C19. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia skojarzonego z lekami metabolizowanymi przy udziale CYP2C19.²¹

Tabela interakcji escytalopramu z innymi lekami