Przeciwwskazania stosowania leku Mirexan

Dabigatran eteksylat, substancja czynna produktu leczniczego Mirexan (150 mg, kapsułki twarde), jest przeciwwskazany w szeregu sytuacji klinicznych, w których jego stosowanie może stanowić zagrożenie dla pacjenta. Przeciwwskazania te dotyczą zarówno właściwości samego leku, jak i stanów chorobowych pacjenta, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych, szczególnie krwawień.¹

Nadwrażliwość na składniki preparatu

Lek Mirexan jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na dabigatran eteksylat lub którąkolwiek z substancji pomocniczych zawartych w preparacie. Reakcje alergiczne mogą mieć różne nasilenie – od łagodnych objawów skórnych po ciężkie reakcje anafilaktyczne, dlatego wywiad w kierunku nadwrażliwości ma kluczowe znaczenie przed rozpoczęciem terapii.²

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie produktu Mirexan jest bezwzględnie przeciwwskazane u dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek, definiowanym jako klirens kreatyniny (CrCL) poniżej 30 mL/min. Wynika to z faktu, że dabigatran jest wydalany głównie przez nerki, a ich niewydolność prowadzi do znaczącego wzrostu stężenia leku w osoczu i tym samym zwiększa ryzyko krwawień.³

W przypadku dzieci i młodzieży, przeciwwskazanie dotyczy pacjentów ze współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (eGFR) poniżej 50 mL/min/1,73 m². Próg ten jest wyższy niż u dorosłych ze względu na większą wrażliwość populacji pediatrycznej na zaburzenia farmakokinetyki leku.⁴

Aktywne krwawienia i stany związane z ryzykiem krwawień

Mirexan jest przeciwwskazany u pacjentów z czynnym, istotnym klinicznie krwawieniem. Dotyczy to każdego aktywnego krwawienia, które może mieć znaczenie kliniczne, niezależnie od jego lokalizacji.⁵

Przeciwwskazanie dotyczy również pacjentów ze zmianami lub schorzeniami uznanymi za istotne czynniki ryzyka poważnego krwawienia, w tym:

• Czynne lub przebyte w przeszłości owrzodzenia w obrębie przewodu pokarmowego – ze względu na ryzyko ponownego krwawienia z owrzodzeń⁶
• Nowotwory złośliwe obarczone wysokim ryzykiem krwawienia – guzy mogą być bogate w unaczynienie lub naciekać naczynia krwionośne⁷
• Niedawny uraz mózgu lub rdzenia kręgowego – ze względu na ryzyko krwawienia śródczaszkowego lub rdzeniowego⁸
• Niedawny zabieg chirurgiczny mózgu, rdzenia kręgowego lub zabieg okulistyczny – procedury te wiążą się z wysokim ryzykiem krwawienia w krytycznych lokalizacjach⁹
• Niedawny krwotok śródczaszkowy – ryzyko ponownego krwawienia jest szczególnie wysokie¹⁰
• Stwierdzone lub podejrzewane żylaki przełyku – mogą stanowić źródło masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego¹¹
• Malformacje tętniczo-żylne, tętniaki naczyniowe lub istotne nieprawidłowości naczyniowe w obrębie rdzenia kręgowego lub mózgu – anomalie naczyniowe stanowią podwyższone ryzyko samoistnego krwawienia¹²

Jednoczesne stosowanie innych leków przeciwzakrzepowych

Stosowanie Mirexanu jest przeciwwskazane w terapii skojarzonej z innymi lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak:

• Heparyna niefrakcjonowana¹³
• Heparyna drobnocząsteczkowa (np. enoksaparyna, dalteparyna)¹⁴
• Pochodne heparyny (fondaparynuks itp.)¹⁵
• Doustne antykoagulanty (warfaryna, rywaroksaban, apiksaban itp.)¹⁶

Od tego przeciwwskazania istnieją jednak wyjątki w szczególnych okolicznościach:

• Podczas zamiany terapii przeciwzakrzepowej (zgodnie z zasadami opisanymi w punkcie 4.2 ChPL)¹⁷
• Gdy heparyna niefrakcjonowana jest podawana w dawkach niezbędnych do utrzymania drożności cewników w naczyniach centralnych żylnych lub tętniczych¹⁸
• Gdy heparyna niefrakcjonowana (UHF) jest podawana podczas ablacji cewnikowej w migotaniu przedsionków¹⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Mirexan jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby lub chorobą wątroby, która może potencjalnie niekorzystnie wpływać na przeżycie. Wynika to z faktu, że wątroba odgrywa istotną rolę w metabolizmie dabigatranu eteksylatu, a jej dysfunkcja może zaburzać farmakokinetykę leku i zwiększać ryzyko krwawień.²⁰

Jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów P-gp

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie Mirexanu z następującymi silnymi inhibitorami glikoproteiny P (P-gp):

• Ketokonazol stosowany układowo²¹
• Cyklosporyna²²
• Itrakonazol²³
• Dronedaron²⁴
• Lek złożony o ustalonej dawce zawierający glekaprewir i pibrentaswir²⁵

Inhibitory P-gp mogą znacząco zwiększać biodostępność dabigatranu eteksylatu, prowadząc do wzrostu stężenia leku w osoczu i zwiększonego ryzyka krwawień.

Sztuczne zastawki serca

Mirexan jest przeciwwskazany u pacjentów po wszczepieniu sztucznej zastawki serca, którzy wymagają leczenia przeciwzakrzepowego. Badania kliniczne wykazały niewystarczającą skuteczność i/lub bezpieczeństwo dabigatranu w tej grupie pacjentów.²⁶

Kiedy odradzić stosowanie leku Mirexan

Oprócz bezwzględnych przeciwwskazań, istnieją sytuacje kliniczne, w których należy rozważyć odradzenie stosowania dabigatranu eteksylatu ze względu na zwiększone ryzyko powikłań lub zmniejszone korzyści z terapii:

Pacjenci z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (CrCL 30-50 mL/min) należy zachować szczególną ostrożność i przeprowadzić dokładną ocenę indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz ryzyka krwawienia. Chociaż stosowanie leku nie jest bezwzględnie przeciwwskazane w tej grupie, to konieczne jest rozważenie redukcji dawki oraz ścisłe monitorowanie funkcji nerek w trakcie terapii.²⁷

Pacjenci ze zwiększoną ekspozycją na dabigatran

Należy rozważyć odradzenie stosowania leku Mirexan lub zalecić szczególną ostrożność u pacjentów, u których spodziewa się zwiększonej ekspozycji na dabigatran, w tym:

• Pacjenci w podeszłym wieku (>75 lat), zwłaszcza z współistniejącymi czynnikami ryzyka krwawień
• Pacjenci stosujący jednocześnie umiarkowane inhibitory P-gp (takie jak amiodaron, werapamil, chinidyna)
• Pacjenci o niskiej masie ciała (<50 kg)

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem krwawień

Należy szczególnie ostrożnie rozważyć stosowanie Mirexanu u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawień, takich jak:

• Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki wpływające na hemostazę (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwpłytkowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
• Pacjenci z trombocytopenią lub zaburzeniami funkcji płytek krwi
• Pacjenci z niedawno przebytym biopsją lub poważnym urazem
• Pacjenci z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia

Procedury inwazyjne i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów planujących procedury inwazyjne lub zabiegi chirurgiczne należy rozważyć czasowe odstawienie leku Mirexan. Czas odstawienia zależy od rodzaju procedury oraz funkcji nerek pacjenta. Operacje w trybie nagłym lub pilnym mogą wymagać natychmiastowego odstawienia leku i zastosowania odpowiednich środków odwracających działanie przeciwkrzepliwe dabigatranu.

W przypadku zabiegu planowego, z niewielkim ryzykiem krwawienia, lek należy odstawić co najmniej 24 godziny przed procedurą. Dla zabiegów związanych z dużym ryzykiem krwawienia lub znieczuleniem rdzeniowym, należy rozważyć odstawienie leku na 48-72 godziny przed procedurą, w zależności od funkcji nerek pacjenta.