Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Menopur

Menopur (menotropina) jest silnie działającą gonadotropiną, która może powodować działania niepożądane o różnym stopniu nasilenia – od łagodnych do ciężkich. Ze względu na swoje właściwości lek powinien być stosowany wyłącznie przez lekarzy posiadających gruntowną wiedzę i doświadczenie w zakresie leczenia niepłodności.¹

Leczenie z wykorzystaniem gonadotropin wymaga znacznego zaangażowania czasowego zarówno ze strony lekarza, jak i personelu medycznego. Niezbędne jest systematyczne monitorowanie reakcji jajników poprzez badania ultrasonograficzne, najlepiej w połączeniu z oznaczaniem stężeń estradiolu w surowicy krwi. Należy pamiętać, że reakcja pacjentek na podanie menotropiny może być zróżnicowana indywidualnie, a u niektórych osób może być słaba. W terapii należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, która pozwoli osiągnąć cel leczenia.²

Pierwsze wstrzyknięcie preparatu Menopur musi być wykonane pod bezpośrednim nadzorem lekarskim.³

Ocena przedterapeutyczna

Przed rozpoczęciem leczenia niezbędna jest właściwa ocena niepłodności pary oraz wykluczenie możliwych przeciwwskazań do zajścia w ciążę. Szczególną uwagę należy zwrócić na przeprowadzenie badań w kierunku:

• Niedoczynności tarczycy – wymaga diagnostyki i odpowiedniego leczenia przed rozpoczęciem terapii menotropiną
• Niedoboru hormonów kory nadnerczy – zaburzenie to może wpływać na skuteczność leczenia niepłodności
• Hiperprolaktynemii – podwyższony poziom prolaktyny wymaga odpowiedniej terapii przed zastosowaniem Menopuru
• Guzów przysadki i podwzgórza – ich obecność może stanowić przeciwwskazanie do stymulacji owulacji

W przypadku stwierdzenia któregokolwiek z powyższych zaburzeń należy zastosować odpowiednie, swoiste leczenie.⁴

Ryzyko powiększenia jajników i zespołu hiperstymulacji

U pacjentek poddawanych stymulacji rozwoju pęcherzyków jajnikowych, zarówno w leczeniu braku owulacji, jak i w ramach technik wspomaganego rozrodu (ART), istnieje ryzyko powiększenia jajników lub wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS). Przestrzeganie zalecanych dawek i schematu podawania leku Menopur, a także dokładne monitorowanie przebiegu leczenia może istotnie ograniczyć ryzyko wystąpienia tych powikłań.⁵

Ocena wskaźników rozwoju i dojrzewania pęcherzyka powinna być dokonywana przez lekarza z doświadczeniem w interpretacji odpowiednich badań diagnostycznych.⁶

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)

Zespół hiperstymulacji jajników jest stanem klinicznym istotnie różniącym się od niepowikłanego powiększenia jajników. OHSS charakteryzuje się stopniowo narastającym nasileniem objawów, do których należą: wyraźne powiększenie jajników, wysokie stężenie hormonów płciowych w surowicy oraz zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych. Ta ostatnia może prowadzić do gromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej, opłucnowej, a w rzadkich przypadkach również w jamie osierdziowej.⁷

Objawy OHSS

W ciężkich przypadkach zespołu hiperstymulacji jajników można zaobserwować następujące objawy:

• Ból brzucha – często o znacznym nasileniu
• Rozdęcie brzucha – wynikające z gromadzenia się płynu
• Znaczne powiększenie jajników – widoczne w badaniu USG
• Zwiększenie masy ciała – nagłe, spowodowane retencją płynów
• Duszność – wynikająca z uniesienia przepony i/lub obecności płynu w opłucnej
• Skąpomocz – zmniejszenie objętości wydalanego moczu
• Objawy żołądkowo-jelitowe:
  • Nudności
  • Wymioty
  • Biegunka

Badania kliniczne w przypadku OHSS mogą wykazać różnorodne zaburzenia, takie jak: hipowolemię, zagęszczenie krwi, zaburzenia równowagi elektrolitowej, wodobrzusze, krwawienie do jamy otrzewnowej, wysięki opłucnowe, płyn w jamie opłucnowej, ostre zaburzenia oddechowe oraz zaburzenia zakrzepowo-zatorowe.⁸

Postępowanie w OHSS

Nadmierna reakcja jajników na leczenie gonadotropiną rzadko prowadzi do zespołu hiperstymulacji, jeśli nie podaje się gonadotropiny kosmówkowej ludzkiej (hCG) do wywołania owulacji. Dlatego w przypadku stwierdzenia hiperstymulacji jajników zaleca się:

1. Odstąpienie od podania hCG
2. Poinstruowanie pacjentki o konieczności powstrzymania się od odbywania stosunków płciowych przez co najmniej 4 dni lub zastosowania mechanicznej metody antykoncepcji

Należy pamiętać, że OHSS może rozwijać się bardzo szybko (w ciągu 24 godzin do kilku dni) i przekształcić się w poważny stan kliniczny. Z tego powodu pacjentki powinny pozostawać pod obserwacją przez minimum 2 tygodnie po podaniu hCG.⁹

Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania i schematu podawania Menopuru oraz dokładne monitorowanie przebiegu leczenia może znacząco zmniejszyć częstość występowania zespołu hiperstymulacji jajników oraz ciąży mnogiej. W przypadku stosowania technik wspomaganego rozrodu (ART) aspiracja wszystkich pęcherzyków przed owulacją może ograniczyć ryzyko wystąpienia OHSS.¹⁰

W przypadku zajścia w ciążę, OHSS może przebiegać w cięższej postaci i trwać dłużej. Najczęściej zespół hiperstymulacji występuje po zakończeniu leczenia hormonalnego i osiąga największe nasilenie po około 7-10 dniach po leczeniu. Zazwyczaj OHSS ustępuje samoistnie wraz z pojawieniem się miesiączki.¹¹

Jeśli wystąpi ciężka postać OHSS, należy:

1. Przerwać leczenie gonadotropinami (jeśli jest jeszcze kontynuowane)
2. Hospitalizować pacjentkę
3. Rozpocząć odpowiednie leczenie objawowe i podtrzymujące

Warto zaznaczyć, że zespół hiperstymulacji jajników występuje częściej u pacjentek z zespołem policystycznych jajników.¹²

Ciąża mnoga

Ciąża mnoga, szczególnie z dużą liczbą płodów, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań położniczych i okołoporodowych. U pacjentek, u których owulację stymuluje się gonadotropinami, częstość występowania ciąż mnogich jest wyższa w porównaniu z naturalnym zapłodnieniem. Większość przypadków stanowią ciąże bliźniacze.¹³

Aby zminimalizować ryzyko ciąży mnogiej, zaleca się dokładne monitorowanie reakcji jajników na stymulację. W przypadku pacjentek poddawanych procedurom wspomaganego rozrodu (ART), ryzyko ciąży mnogiej jest związane głównie z:

• Liczbą przeniesionych zarodków
• Jakością zarodków
• Wiekiem pacjentki

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest poinformowanie pacjentki o potencjalnym ryzyku wystąpienia ciąży mnogiej.¹⁴

Utrata ciąży

Częstość utraty ciąży wskutek niedonoszenia lub poronienia jest większa u pacjentek poddawanych stymulacji wzrostu pęcherzyków w ramach technik wspomaganego rozrodu (ART) niż w populacji ogólnej. To istotne ryzyko powinno być omówione z pacjentką przed rozpoczęciem leczenia.¹⁵

Ciąża pozamaciczna

Kobiety z chorobą jajowodów w wywiadzie są narażone na zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej niezależnie od metody zapłodnienia – spontanicznego czy też w wyniku leczenia niepłodności. Częstość występowania ciąży pozamacicznej po zapłodnieniu pozaustrojowym (IVF) wynosi od 2% do 5%, co jest wartością wyższą w porównaniu z populacją ogólną, gdzie wskaźnik ten wynosi od 1% do 1,5%.¹⁶

Nowotwory układu rozrodczego

U kobiet poddawanych wielokrotnie leczeniu niepłodności odnotowano przypadki nowotworów jajników i innych narządów układu rozrodczego, zarówno łagodnych jak i złośliwych. Jednak do tej pory nie ustalono jednoznacznie, czy leczenie gonadotropinami zwiększa podstawowe ryzyko wystąpienia tych nowotworów u niepłodnych kobiet.¹⁷

Wrodzone wady rozwojowe

Częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu (ART) może być nieznacznie wyższa niż w przypadku zapłodnień spontanicznych. Uważa się, że zjawisko to jest spowodowane różnicami w cechach rodzicielskich (np. wiek matki, parametry nasienia) oraz większą częstością występowania ciąż mnogich po ART.¹⁸

Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe

U kobiet z czynnikami ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia żylnych lub tętniczych incydentów zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami. Do grupy podwyższonego ryzyka należą pacjentki z:

• Osobistym lub rodzinnym wywiadem w kierunku zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
• Otyłością znacznego stopnia (wskaźnik masy ciała > 30 kg/m²)
• Trombofilią (wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia)

U takich pacjentek należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z zastosowania gonadotropin. Warto pamiętać, że sama ciąża (niezależnie od metody zapłodnienia) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.^{Leczenie niepłodności u mężczyzn}

Menopur może być stosowany w skojarzeniu z gonadotropiną kosmówkową ludzką (hCG) w leczeniu niepłodności u mężczyzn.²⁰