Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania LisiHEXAL 20

Stosowanie lizynoprylu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność leczenia. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku LisiHEXAL 20, które należy uwzględnić podczas planowania terapii pacjenta.¹

Niedociśnienie tętnicze podczas terapii

Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, jednak ryzyko jego pojawienia się zwiększa się w przypadku zmniejszonej objętości płynów spowodowanej:²

• Stosowaniem leków moczopędnych
• Dietą z ograniczeniem soli
• Dializoterapią
• Biegunką lub wymiotami
• Ciężkim nadciśnieniem zależnym od reniny

Szczególnie narażeni są pacjenci z niewydolnością serca, zwłaszcza w jej zaawansowanym stadium, wymagający stosowania dużych dawek pętlowych leków moczopędnych, z towarzyszącą hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.³

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego, rozpoczęcie leczenia lizynoprylem oraz dostosowanie dawki powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem medycznym. Dotyczy to także osób z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których znaczne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru.⁴

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:⁵

1. Ułożyć pacjenta na plecach
2. W razie konieczności, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodowego
3. Po normalizacji ciśnienia i przywróceniu efektywnej objętości krwi krążącej, można ponownie rozpocząć podawanie leku

Należy pamiętać, że przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania terapii lizynoprylem. U pacjentów z niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, lizynopryl może dodatkowo obniżyć ciśnienie. To działanie jest przewidywalne i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia, jednak w przypadku wystąpienia objawów hipotonii, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁶

Niedociśnienie tętnicze w ostrym zawale serca

Terapii lizynoprylem nie należy rozpoczynać u pacjentów z ostrym zawałem serca, gdy istnieje ryzyko poważnego pogorszenia parametrów hemodynamicznych po zastosowaniu leku rozszerzającego naczynia. Dotyczy to pacjentów z:⁷

• Ciśnieniem skurczowym ≤100 mmHg
• Wstrząsem kardiogennym

W ciągu pierwszych 3 dni po zawale serca modyfikacja dawkowania lizynoprylu powinna przebiegać następująco:⁸

• Jeśli ciśnienie skurczowe ≤120 mmHg – dawkę należy zmniejszyć
• Jeśli ciśnienie skurczowe ≤100 mmHg – dawka podtrzymująca powinna wynosić 5 mg lub przejściowo 2,5 mg
• W przypadku utrzymującej się hipotonii (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez >1 godzinę) – lizynopryl należy odstawić

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, lizynopryl należy podawać ostrożnie pacjentom z:⁹

• Zwężeniem zastawki mitralnej
• Utrudnionym odpływem z lewej komory serca (np. przy zwężeniu zastawki aorty)
• Kardiomiopatią przerostową

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) początkową dawkę lizynoprylu należy dostosować indywidualnie w zależności od klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować zgodnie z reakcją pacjenta na leczenie. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny.¹⁰

Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE (w tym lizynoprylu) lub antagonistów receptora angiotensyny z aliskirenem u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <30 ml/min).¹¹

U pacjentów z niewydolnością serca, niedociśnienie tętnicze występujące po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, włącznie z wystąpieniem ostrej niewydolności nerek (zwykle przemijającej).¹²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹³

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Zwężeniem tętnicy jedynej nerki

U tych pacjentów leczenie inhibitorami ACE może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępuje po odstawieniu leku. Ryzyko to jest szczególnie podwyższone u osób z niewydolnością nerek. Przy współistniejącym nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.¹⁴

W takich przypadkach leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek, które należy ostrożnie zwiększać. Ponieważ stosowanie leków moczopędnych może dodatkowo zwiększać ryzyko działań niepożądanych, należy rozważyć ich odstawienie i kontrolować czynność nerek w pierwszych tygodniach terapii lizynoprylem.¹⁵

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, bez wcześniejszej jawnej choroby nerek, może wystąpić niewielkie i przemijające zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu lizynoprylu i leku moczopędnego. Sytuacja ta występuje częściej u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.¹⁶

W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego, leczenia lizynoprylem nie należy rozpoczynać u pacjentów z udokumentowanymi zaburzeniami czynności nerek, definiowanymi jako:¹⁷

• Stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (177 µmol/l)
• Białkomocz >500 mg/dobę

Jeżeli zaburzenia czynności nerek wystąpią podczas leczenia lizynoprylem (stężenie kreatyniny w surowicy >2,9 mg/dl [265 µmol/l] lub zwiększenie dwukrotne w stosunku do wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie leku.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko:¹⁸

• Niedociśnienia tętniczego
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli jest ona bezwzględnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.¹⁹

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.²⁰

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

W związku z leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym lizynoprylem, rzadko obserwowano wystąpienie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach stosowanie lizynoprylu należy natychmiast przerwać, wdrożyć odpowiednie leczenie i monitorować pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów.²¹

Nawet gdy obrzęk ogranicza się tylko do języka (bez zajęcia układu oddechowego), konieczna może być dłuższa obserwacja pacjenta, ponieważ leczenie produktami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może okazać się niewystarczające.²²

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Konieczne jest zachowanie odpowiedniego odstępu czasowego:²³

• Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki lizynoprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia lizynoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki śmiertelne spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem obejmującym język, głośnię lub krtań może wystąpić niedrożność dróg oddechowych, szczególnie po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych w obrębie dróg oddechowych.²⁴

W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²⁵

Należy pamiętać, że inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.²⁶

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z inhibitorami ACE w wywiadzie, ryzyko jego wystąpienia w trakcie leczenia tymi lekami może być większe.²⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu niektórych leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z następującymi lekami może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez):²⁸

• Racekadotryl
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyna

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²⁹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów poddawanych hemodializie

U pacjentów dializowanych przy użyciu błon wysokoprzepływowych (np. AN69) i jednocześnie leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, opisywano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej klasy.³⁰

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

W rzadkich przypadkach u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu dochodziło do groźnych dla życia reakcji rzekomoanafilaktycznych. Reakcji tych można uniknąć przez tymczasowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą.³¹

Odczulanie

U pacjentów otrzymujących inhibitory konwertazy angiotensyny podczas terapii odczulającej (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) obserwowano uporczywe reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak występowały one ponownie po nieumyślnym powtórnym podaniu leku.³²

Niewydolność wątroby

Bardzo rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu chorobowego rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy prowadzącego do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znacznie zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, powinni odstawić lizynopryl i pozostawać pod odpowiednią kontrolą lekarską.³³

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE opisywano:³⁴

• Neutropenię lub agranulocytozę
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość

Neutropenia rzadko występuje u pacjentów z prawidłową czynnością nerek bez innych czynników zaburzających. Neutropenia i agranulocytoza są zazwyczaj odwracalne po odstawieniu inhibitora ACE.³⁵

Szczególną ostrożność należy zachować stosując lizynopryl u pacjentów z:³⁶

• Kolagenozami
• Przyjmujących leki immunosupresyjne
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Przy współistnieniu powyższych czynników, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały zaburzenia czynności nerek

U niektórych pacjentów z tej grupy rozwinęły się ciężkie zakażenia, które czasami nie reagowały na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli lizynopryl stosowany jest w tej grupie pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia.³⁷

Wpływ rasy na skuteczność leczenia

Inhibitory konwertazy angiotensyny:

• Częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras
• Mogą być mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większe rozpowszechnienie małej aktywności reniny w populacji chorych na nadciśnienie należących do tej rasy³⁸

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny może wystąpić kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest zwykle nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel wywołany przez inhibitory ACE powinien być brany pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym kaszlu.³⁹

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie tętnicze, lizynopryl może hamować wytwarzanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne wydzielanie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.⁴⁰

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zwykle nieistotne. Jednak hiperkaliemia może wystąpić u pacjentów z:⁴¹

• Zaburzeniami czynności nerek
• Cukrzycą
• Hipoaldosteronizmem

Ryzyko hiperkaliemii zwiększa się również u pacjentów przyjmujących:

• Suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd)
• Heparynę
• Trimetoprym lub kotrimoksazol (skojarzenie trimetoprymu i sulfametoksazolu)
• Antagonistów aldosteronu
• Antagonistów receptora angiotensyny II

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.⁴²

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle kontrolować wyrównanie glikemii w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.⁴³

Lit

Jednoczesne stosowanie litu i lizynoprylu zasadniczo nie jest zalecane.⁴⁴

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, to znaczy, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁵