Właściwości farmakodynamiczne
Klacid 125 mg/5 ml

Właściwości farmakodynamiczne leku

Klarytromycyna należy do grupy farmakoterapeutycznej określanej jako leki przeciwbakteryjne do stosowania ogólnego, z podgrupy makrolidów. Sklasyfikowana jest według kodu ATC jako J 01 FA 09, co odzwierciedla jej miejsce w systematyce leków przeciwbakteryjnych.¹

Mechanizm działania

Klarytromycyna jest półsyntetyczną pochodną erytromycyny A. Jej działanie przeciwbakteryjne opiera się na zdolności przyłączania się do podjednostek 50S rybosomów w komórkach wrażliwych bakterii, co prowadzi do zahamowania syntezy białka. Badania wykazały, że lek działa skutecznie zarówno na standardowe szczepy bakteryjne, jak i na szczepy wyizolowane bezpośrednio od pacjentów.²

Istotną cechą klarytromycyny jest jej zwiększona skuteczność w porównaniu do erytromycyny – minimalne stężenie hamujące (MIC, ang. minimum inhibitory concentration) klarytromycyny jest około dwukrotnie mniejsze niż w przypadku erytromycyny.³

Badania laboratoryjne in vitro wykazały szczególnie silne działanie klarytromycyny na Legionella pneumophila i Mycoplasma pneumoniae. Wobec Helicobacter pylori lek działa bakteriobójczo, przy czym aktywność ta jest wyraźnie silniejsza w środowisku obojętnym niż w kwaśnym, co ma znaczenie kliniczne.⁴

Zarówno badania in vitro, jak i in vivo potwierdziły skuteczność klarytromycyny wobec istotnych klinicznie drobnoustrojów z rodzaju Mycobacterium. Natomiast drobnoustroje z rodziny Enterobacteriaceae i rodzaju Pseudomonas oraz inne Gram-ujemne pałeczki nie powodujące fermentacji laktozy wykazują naturalną oporność na klarytromycynę.⁵

Spektrum działania przeciwbakteryjnego

Do drobnoustrojów wrażliwych na klarytromycynę należą:⁶

• Tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes⁷
• Tlenowe bakterie Gram-ujemne: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila⁸
• Inne drobnoustroje: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae⁹
• Mykobakterie: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, a także kompleks Mycobacterium avium (MAC), który obejmuje Mycobacterium avium i Mycobacterium intracellulare¹⁰
• Bakterie mikroaerofilne: Helicobacter pylori¹¹

Istotną informacją kliniczną jest fakt, że wytwarzanie beta-laktamaz zwykle nie wpływa na aktywność klarytromycyny. Należy jednak zwrócić uwagę, że większość szczepów gronkowców opornych na metycylinę i oksacylinę wykazuje również oporność na klarytromycynę.¹²

Drobnoustroje potencjalnie wrażliwe

Badania laboratoryjne wykazały, że następujące drobnoustroje są wrażliwe na klarytromycynę in vitro, jednak znaczenie kliniczne tych obserwacji nie zostało w pełni potwierdzone przez odpowiednio udokumentowane badania kliniczne:¹³

• Tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus agalactiae, Streptococcus (grupa C, F, G), Streptococcus viridans¹⁴
• Tlenowe bakterie Gram-ujemne: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida¹⁵
• Beztlenowe bakterie Gram-dodatnie: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes¹⁶
• Beztlenowe bakterie Gram-ujemne: Bacteroides melaninogenicus¹⁷
• Inne bakterie: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Campylobacter jejuni¹⁸

Mikrobiologicznie aktywny metabolit

Ważnym aspektem działania klarytromycyny jest obecność jej mikrobiologicznie czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny. Metabolit ten działa na większość bakterii z podobną siłą jak związek macierzysty lub do 2-krotnie słabiej. Wyjątek stanowi Haemophilus influenzae, wobec którego metabolit wykazuje 2-krotnie silniejsze działanie. Istotne z klinicznego punktu widzenia jest to, że związek macierzysty i 14-OH-klarytromycyna wykazują in vitro i in vivo działanie addycyjne lub synergistyczne wobec H. influenzae, w zależności od szczepu.¹⁹

Skuteczność w modelach zwierzęcych

Badania prowadzone na zwierzęcych modelach zakażenia wykazały, że klarytromycyna działa 2 do 10 razy silniej niż erytromycyna. Na przykład, w modelach zakażeń u myszy stwierdzono wyższą skuteczność klarytromycyny w porównaniu do erytromycyny w przypadku:²⁰

• zakażeń ogólnoustrojowych
• ropni podskórnych
• zakażeń układu oddechowego wywołanych przez patogeny takie jak: S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes i H. influenzae

Szczególnie wyraźną różnicę w skuteczności zaobserwowano u świnek morskich zakażonych pałeczkami Legionella. Klarytromycyna podawana dootrzewnowo w dawce 1,6 mg/kg masy ciała na dobę wykazywała większą skuteczność niż erytromycyna stosowana w dawce 50 mg/kg masy ciała na dobę.²¹

Mechanizmy oporności

Oporność nabyta na makrolidy u takich patogenów jak S. pneumoniae, S. pyogenes i S. aureus rozwija się głównie na drodze jednego z dwóch mechanizmów:²²

1. Metylacja rybosomu (erm) – polega na enzymatycznej modyfikacji rybosomu, która uniemożliwia przyłączenie się leku przeciwbakteryjnego²³
2. Aktywny transport na zewnątrz komórki (mef lub msr) – mechanizm, który polega na aktywnym usuwaniu leku z komórki bakteryjnej, uniemożliwiając osiągnięcie odpowiedniego stężenia leku w miejscu działania (rybosomie)²⁴

W przypadku Moraxella lub Haemophilus spp. nie zidentyfikowano dotychczas mechanizmów nabytej oporności na makrolidy.²⁵

Mechanizmy oporności na makrolidy są jednakowo skuteczne wobec wszystkich antybiotyków z tej grupy zawierających 14- i 15-węglowy pierścień laktonowy, takich jak erytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna i azytromycyna.²⁶

Warto podkreślić, że mechanizmy oporności na penicylinę i mechanizmy oporności na makrolidy nie są ze sobą powiązane. Istotna z klinicznego punktu widzenia jest natomiast oporność krzyżowa rozwijająca się za pośrednictwem mechanizmu erm, występująca między makrolidami (takimi jak klarytromycyna) a linkozamidami (takimi jak linkomycyna i klindamycyna).²⁷

Wartości graniczne badania wrażliwości

Kryteria interpretacyjne dla minimalnego stężenia hamującego (MIC) w badaniach wrażliwości na klarytromycynę zostały ustanowione przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST). Należy pamiętać, że współczynniki występowania nabytej oporności u poszczególnych gatunków bakterii mogą różnić się w zależności od regionu geograficznego oraz okresu czasu.²⁸

Przy leczeniu ciężkich zakażeń istotne jest uzyskanie aktualnych informacji o lokalnej oporności drobnoustrojów. W sytuacjach, gdy oporność w danym regionie jest na tyle wysoka, że użyteczność leku w niektórych rodzajach zakażeń staje się wątpliwa, wskazana jest konsultacja z ekspertami w dziedzinie chorób zakaźnych i antybiotykoterapii.²⁹