Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Klacid 125 mg/5 ml

Stosowanie klarytromycyny wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne zagrożenia i działania niepożądane, które mogą wystąpić podczas terapii. Przed rozpoczęciem leczenia należy uwzględnić szereg czynników ryzyka oraz monitorować stan pacjenta w trakcie kuracji.¹

Stosowanie w ciąży

U kobiet w ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze, decyzja o wprowadzeniu leczenia klarytromycyną powinna być poprzedzona wnikliwą oceną stosunku korzyści dla matki do potencjalnego zagrożenia dla płodu. Lekarz powinien rozważyć dostępne alternatywy terapeutyczne przed zastosowaniem klarytromycyny w tej grupie pacjentek.²

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

Klarytromycyna jest metabolizowana głównie w wątrobie, co implikuje konieczność zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności tego narządu. Podobna ostrożność wymagana jest podczas stosowania leku u osób z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek.³

W trakcie terapii klarytromycyną obserwowano przypadki zaburzenia czynności wątroby, w tym:

• zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
• miąższowe zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)
• cholestatyczne zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)

Zaburzenia te mogą mieć ciężki przebieg, choć zazwyczaj są przemijające. Odnotowano również przypadki niewydolności wątroby prowadzące do zgonu, zwłaszcza u pacjentów z poważnymi chorobami podstawowymi i/lub stosujących równocześnie inne leki.⁴

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego przerwania przyjmowania leku i konsultacji z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych lub podmiotowych choroby wątroby, takich jak:⁵

• brak łaknienia
• żółtaczka
• ciemna barwa moczu
• świąd
• ból brzucha

Powikłania jelitowe i nadkażenia

Długotrwałe stosowanie klarytromycyny, podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, może prowadzić do rozwoju niewrażliwych bakterii i grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy wdrożyć odpowiednie leczenie.⁶

Stosowanie praktycznie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym antybiotyków makrolidowych takich jak klarytromycyna, może być powikłane rzekomobłoniastym zapaleniem jelit o różnym nasileniu – od lekkiego do zagrażającego życiu. Obserwowano przypadki biegunki wywołanej przez Clostridioides difficile (CDAD) w związku ze stosowaniem prawie wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny. Powikłanie to może mieć różne nasilenie – od lekkiej biegunki po prowadzące do zgonu zapalenie okrężnicy.⁷

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zaburza prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnażania C. difficile. Rozpoznanie CDAD należy rozważyć u każdego pacjenta, u którego wystąpiła biegunka po leczeniu antybiotykami. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ CDAD może wystąpić nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia antybiotykoterapii.⁸

Zaburzenia słuchu

W przypadku sytuacji wskazującej na potencjalne uszkodzenie słuchu i/lub błędnika, zaleca się kontrolę po zakończeniu leczenia klarytromycyną.⁹

Interakcje z kolchicyną

Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu obserwowano nasilenie działania toksycznego kolchicyny, gdy była stosowana jednocześnie z klarytromycyną, szczególnie u osób w podeszłym wieku i z niewydolnością nerek. U niektórych pacjentów działanie to prowadziło do zgonu. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane.¹⁰

Interakcje z benzodiazepinami

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolowych pochodnych benzodiazepiny, takich jak triazolam oraz midazolam w postaci dożylnej i do stosowania na błonę śluzową jamy ustnej.¹¹

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

U pacjentów leczonych makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie odstępu QT, wpływające na repolaryzację serca i niosące ryzyko rozwoju zaburzeń rytmu serca oraz zaburzeń typu torsade de pointes.¹²

Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u następujących pacjentów (z uwagi na zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych):¹³

• przyjmujących astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd lub terfenadynę
• z hipokaliemią
• z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie
• z arytmią komorową w wywiadzie

Ponadto należy zachować szczególną ostrożność stosując klarytromycynę u następujących grup pacjentów:¹⁴

• pacjenci z chorobą tętnic wieńcowych
• pacjenci z ciężką niewydolnością serca
• pacjenci z zaburzeniami przewodzenia serca
• pacjenci z klinicznie istotną bradykardią
• pacjenci przyjmujący równocześnie inne produkty lecznicze wydłużające odstęp QT (inne niż przeciwwskazane)

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.¹⁵

Zapalenie płuc

Ze względu na zwiększającą się oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, przed przepisaniem klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie antybiotykowrażliwości. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.¹⁶

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o lekkim lub umiarkowanym nasileniu są najczęściej wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, które mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Z tego powodu istotne jest wykonanie badań antybiotykowrażliwości przed rozpoczęciem leczenia.¹⁷

W przypadkach, gdy nie można stosować antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekiem pierwszego wyboru może być inny antybiotyk, np. klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe mogą być stosowane jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanek miękkich, takich jak:¹⁸

• zakażenia wywołane przez Corynebacterium minutissimum
• trądzik pospolity
• róża
• sytuacje, gdy nie można stosować leczenia penicyliną

Reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja lub ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:¹⁹

• ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁰

Oporność bakterii

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i leków indukujących izoenzym CYP3A4.²¹

Bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać także oporność na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa).²²

Interakcje ze statynami

Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną. Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi statynami.²³

U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami notowano przypadki rabdomiolizy. Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii.²⁴

Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna).²⁵

Interakcje z lekami przeciwcukrzycowymi

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i/lub insuliny może spowodować istotną hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy u pacjentów przyjmujących równocześnie te leki.²⁶

Interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi

Podczas stosowania klarytromycyny z warfaryną istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku oraz istotnego zwiększenia wartości współczynnika INR (International Normalized Ratio) i wydłużenia czasu protrombinowego. U pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować współczynnik INR i czas protrombinowy.²⁷

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak:²⁸

• dabigatran
• rywaroksaban
• apiksaban
• edoksaban

Szczególnie dotyczy to pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia.²⁹

Substancje pomocnicze

5 ml zawiesiny Klacid zawiera 2,75 g sacharozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować produktu Klacid w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej.³⁰

Jeśli produkt leczniczy został przepisany pacjentowi chorującemu na cukrzycę, należy wziąć pod uwagę zawartość sacharozy.³¹