Specjalne ostrzeżenia
Kardatuxan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu (Kardatuxan 10 mg)

W czasie leczenia rywaroksabanem konieczny jest odpowiedni nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Personel medyczny powinien regularnie monitorować stan pacjenta pod kątem wystąpienia potencjalnych działań niepożądanych i powikłań związanych z terapią.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci otrzymujący rywaroksaban wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W badaniach klinicznych zaobserwowano, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z antagonistami witaminy K, częściej występowały krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu. Należy przerwać podawanie Kardatuxanu, jeśli wystąpi poważny krwotok.²

Oprócz nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny i hematokrytu mogą być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania klinicznego znaczenia jawnego krwawienia, jeśli lekarz uzna to za stosowne. W przypadku pacjentów otrzymujących rywaroksaban w ramach profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, monitorowanie może obejmować regularne badania fizykalne, dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny.³

W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy bezwzględnie szukać źródła krwawienia.⁴

Grupy zwiększonego ryzyka krwawienia

Następujące grupy pacjentów są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku i wymagają szczególnej uwagi lekarza oraz dokładnej obserwacji w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości:⁵

• Pacjenci z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) – stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6 krotnie), co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.⁶
• Pacjenci z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) otrzymujący jednocześnie inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi – należy stosować Kardatuxan z zachowaniem ostrożności.⁷
• Pacjenci ze wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi⁸
• Pacjenci z niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi⁹
• Pacjenci ze schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁰
• Pacjenci z retinopatią naczyniową¹¹
• Pacjenci z rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie¹²
• Pacjenci w podeszłym wieku – wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku¹³

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Kardatuxan u pacjentów, u których jednocześnie stosowane jest:

• Systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą produktów leczniczych z grupy pochodnych azolowych (takich jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)¹⁴
• Inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir)¹⁵

Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, i mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi do wartości klinicznie istotnych (średnio 2,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹⁶

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze, które wpływają na proces <a href="/tag/hemostaza/” title=”hemostaza” class=”to-tag” data-termid=”51196″>hemostazy, takie jak:

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)¹⁷
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)¹⁸
• Inhibitory agregacji płytek krwi¹⁹
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)²⁰
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)²¹

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.²²

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, leczenie przeciwnowotworowe i stadium choroby. Szczególną ostrożność należy zachować przy nowotworach zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.²³

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia.²⁴

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (ang. transcatheter aortic valve replacement – TAVR). Nie przeprowadzono badań oceniających bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak danych uzasadniających, że lek zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Kardatuxan nie jest zalecane u tych pacjentów.²⁵

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie z zastosowaniem doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²⁶

Zabieg chirurgiczny i procedury inwazyjne

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej.²⁷

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:²⁸

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego²⁹
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę³⁰
• Urazowe lub wielokrotne nakłucie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe³¹

Pacjenci muszą być regularnie monitorowani pod kątem podmiotowych i przedmiotowych objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.³²

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać w momencie, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest najmniejsze.³³

Zaleca się następujące postępowanie:

• Cewnik zewnątrzoponowy można usuwać po upływie co najmniej 18 godzin od podania ostatniej dawki rywaroksabanu³⁴
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika³⁵
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu³⁶

Zalecenia dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna (inne niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego), należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Kardatuxan 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji.³⁷

Stosowanie produktu Kardatuxan należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³⁸

Pacjenci z zatorowością płucną

Produkt Kardatuxan nie jest zalecany w zastępstwie do heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą być leczeni trombolitycznie bądź poddani embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu nie zostały ustalone w tej grupie pacjentów.³⁹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:⁴⁰

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości z towarzyszącymi zmianami na błonach śluzowych.⁴¹

Monitorowanie wskaźników krzepnięcia

Chociaż leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania parametrów krzepnięcia, to oznaczanie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach, gdy informacja o stężeniu leku może ułatwić decyzję kliniczną, np. w przypadku przedawkowania lub konieczności przeprowadzenia pilnego zabiegu chirurgicznego.⁴²

Informacje o substancjach pomocniczych

Kardatuxan zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴³

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁴