Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Ivohart

Preparat Ivohart zawierający iwabradynę wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na swój mechanizm działania oraz potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przy ordynowaniu tego leku pacjentom.¹

Wskazania i skuteczność kliniczna

Należy pamiętać, że iwabradyna jest przeznaczona wyłącznie do leczenia objawowego przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej. Istotnym ograniczeniem jest brak udokumentowanych korzyści w zakresie klinicznych punktów końcowych – lek nie wpływa korzystnie na sercowo-naczyniowe punkty końcowe takie jak zawał mięśnia sercowego czy zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.²

Monitorowanie czynności serca przed i w trakcie leczenia

Ze względu na znaczną zmienność częstości akcji serca w czasie, przed rozpoczęciem terapii produktem Ivohart oraz przy rozważaniu modyfikacji dawkowania, należy przeprowadzić serię pomiarów częstości akcji serca, wykonać badanie EKG lub 24-godzinne monitorowanie ambulatoryjne. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z wyjściowo małą częstością akcji serca oraz w sytuacjach, gdy częstość akcji serca zmniejsza się poniżej 50 uderzeń na minutę.³

Zaburzenia rytmu serca i migotanie przedsionków

Iwabradyna nie jest skuteczna w leczeniu lub zapobieganiu zaburzeniom rytmu serca i może tracić skuteczność w przypadku wystąpienia tachyarytmii (takich jak częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy). Z tego względu nie zaleca się stosowania iwabradyny u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami rytmu serca, które zakłócają czynność węzła zatokowego.⁴

Istotnym jest fakt, że u pacjentów leczonych iwabradyną występuje zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Ryzyko to jest szczególnie podwyższone u pacjentów stosujących jednocześnie amiodaron lub silne leki przeciwarytmiczne klasy I. Należy prowadzić regularną kontrolę kliniczną pacjentów pod kątem występowania migotania przedsionków (zarówno utrwalonego, jak i napadowego). W przypadkach uzasadnionych klinicznie (np. zaostrzenie dławicy piersiowej, kołatanie serca, nieregularne tętno) zalecane jest wykonanie badania EKG.⁵

Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach przedmiotowych i podmiotowych migotania przedsionków oraz o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia. Jeśli podczas terapii iwabradyną rozwinie się migotanie przedsionków, należy dokładnie ponownie przeanalizować stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania leczenia.⁶

Pacjenci z zaburzeniami przewodzenia

Szczególnej kontroli wymagają pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca, u których występują:⁷

• Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, w tym:
  • Blok lewej odnogi pęczka Hisa
  • Blok prawej odnogi pęczka Hisa
• Zaburzenia synchronizacji komór

Iwabradyna nie jest zalecana u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia.⁸

Pacjenci z małą częstością akcji serca

Leczenia iwabradyną nie należy rozpoczynać u pacjentów, u których częstość akcji serca w spoczynku przed terapią wynosi poniżej 70 uderzeń na minutę. Jeżeli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku zmniejszy się długotrwale poniżej 50 uderzeń na minutę lub wystąpią objawy związane z bradykardią (zawroty głowy, uczucie zmęczenia, niedociśnienie tętnicze), należy stopniowo zmniejszać dawkę. W przypadku utrzymywania się częstości akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę lub utrzymywania się objawów bradykardii, konieczne jest przerwanie stosowania preparatu.⁹

Stosowanie w skojarzeniu z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie iwabradyny z antagonistami wapnia zmniejszającymi częstość akcji serca (werapamil, diltiazem) jest przeciwwskazane. Natomiast nie jest konieczne stosowanie szczególnych środków bezpieczeństwa podczas łączenia iwabradyny z:¹⁰

• Azotanami
• Antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny (np. amlodypina)

Należy jednak zwrócić uwagę, że dodatkowa skuteczność iwabradyny w skojarzeniu z antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny nie została w pełni potwierdzona.¹¹

Przewlekła niewydolność serca

Przed rozważeniem leczenia iwabradyną, niewydolność serca musi być ustabilizowana. Ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych dla populacji pacjentów z niewydolnością serca IV stopnia według klasyfikacji NYHA, iwabradynę należy stosować u nich z zachowaniem szczególnej ostrożności.¹²

Udar mózgu

Nie zaleca się stosowania iwabradyny bezpośrednio po wystąpieniu udaru mózgu z powodu braku danych dotyczących podawania leku w takich okolicznościach.¹³

Wpływ na widzenie

Iwabradyna wpływa na czynność siatkówki. Chociaż nie ma dowodów na toksyczny wpływ długotrwałego leczenia iwabradyną na siatkówkę, w przypadku nieoczekiwanego pogorszenia wzroku należy rozważyć odstawienie leku. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.¹⁴

Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym

U pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lekkim do umiarkowanego dostępne są jedynie ograniczone dane dotyczące stosowania iwabradyny. W tej grupie pacjentów lek należy stosować z zachowaniem ostrożności. Natomiast iwabradyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem tętniczym (ciśnienie tętnicze krwi < 90/50 mm Hg).¹⁵

Migotanie przedsionków – kardiowersja

Nie wykazano ryzyka narastającej bradykardii po przywróceniu rytmu zatokowego u pacjentów przyjmujących iwabradynę, u których przeprowadzono kardiowersję farmakologiczną. Jednakże, ze względu na brak wystarczającej ilości danych, wykonanie kardiowersji elektrycznej w trybie planowym należy rozważyć po 24 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki iwabradyny.¹⁶

Pacjenci z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT lub stosujący leki wydłużające odstęp QT

Stosowania iwabradyny należy unikać u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT lub przyjmujących leki wydłużające odstęp QT. Jeżeli takie skojarzenie jest konieczne, należy ściśle monitorować czynność serca. Zmniejszenie częstości akcji serca spowodowane przez iwabradynę może nasilić wydłużenie odstępu QT, co w konsekwencji może prowadzić do wystąpienia ciężkich arytmii, szczególnie torsade de pointes.¹⁷

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym wymagający modyfikacji leczenia

W badaniu SHIFT zaobserwowano, że epizody zwiększonego ciśnienia tętniczego występowały częściej u pacjentów leczonych iwabradyną (7,1%) w porównaniu do grupy otrzymującej placebo (6,1%). Epizody te najczęściej pojawiały się wkrótce po modyfikacji leczenia przeciwnadciśnieniowego, miały charakter przemijający i nie wpływały na skuteczność leczenia iwabradyną. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca przyjmujących iwabradynę, u których modyfikowane jest leczenie nadciśnienia tętniczego, zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia.¹⁸

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Ivohart zawiera laktozę jednowodną (50 mg w tabletce 5 mg oraz 75 mg w tabletce 7,5 mg) i dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{19 20}

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²¹