Specjalne ostrzeżenia
ItraGen

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania itrakonazolu

Itrakonazol (preparat Itragen, 100 mg, kapsułki twarde) wymaga szczególnej uwagi lekarza w zakresie bezpieczeństwa terapeutycznego ze względu na liczne zagrożenia i interakcje. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przy ordynowaniu tego leku.¹

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

U pacjentów z ciężkimi zakażeniami grzybiczymi oraz osób przyjmujących itrakonazol profilaktycznie przy zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego konieczne jest uważne monitorowanie stanu klinicznego. W miarę możliwości zaleca się kontrolowanie stężeń terapeutycznych leku w celu zapewnienia odpowiedniej absorpcji i skuteczności terapii.²

Nadwrażliwość krzyżowa

Mimo braku jednoznacznych danych o nadwrażliwości krzyżowej pomiędzy itrakonazolem a innymi lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli, należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu itrakonazolu pacjentom z potwierdzoną nadwrażliwością na inne związki azolowe.³

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Itrakonazol wykazuje działanie inotropowe ujemne, co potwierdzono w badaniach z udziałem zdrowych ochotników, u których po podaniu dożylnym obserwowano przemijające, bezobjawowe zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory. Zjawisko to ustępowało przed podaniem kolejnego wlewu, jednakże jego znaczenie kliniczne dla preparatów doustnych nie zostało jednoznacznie określone.⁴

W związku ze stosowaniem itrakonazolu opisywano przypadki zastoinowej niewydolności serca. Ryzyko to wzrasta przy większych dawkach dobowych – doniesienia spontaniczne częściej dotyczyły pacjentów przyjmujących 400 mg na dobę w porównaniu z niższymi dawkami.⁵

Przeciwwskazania kardiologiczne

Nie należy stosować itrakonazolu u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub jej wywiadem, chyba że korzyści z leczenia jednoznacznie przewyższają ryzyko. Oceniając bilans korzyści i ryzyka, należy uwzględnić:⁶

• Ciężkość zakażenia grzybiczego
• Planowane dawkowanie leku
• Indywidualne czynniki ryzyka rozwoju zastoinowej niewydolności serca

Do głównych czynników ryzyka niewydolności serca podczas terapii itrakonazolem należą:⁷

• Choroby serca – choroba niedokrwienna, choroby zastawek serca
• Ciężkie choroby płuc – przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
• Niewydolność nerek
• Inne stany chorobowe przebiegające z obrzękami

Pacjentów należy poinformować o objawach zastoinowej niewydolności serca oraz dokładnie monitorować pod kątem ich wystąpienia w trakcie terapii. W przypadku pojawienia się takich objawów, leczenie itrakonazolem należy natychmiast przerwać.⁸

Interakcje z antagonistami kanałów wapniowych

Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu itrakonazolu i antagonistów kanałów wapniowych. Leki z tej grupy mogą również wykazywać działanie inotropowe ujemne, które może sumować się z efektem wywoływanym przez itrakonazol. Ponadto itrakonazol może hamować metabolizm antagonistów kanałów wapniowych, co zwiększa ryzyko wystąpienia zastoinowej niewydolności serca.⁹

Hepatotoksyczność

Bardzo rzadko podczas terapii itrakonazolem obserwowano ciężkie reakcje hepatotoksyczne, w tym przypadki ostrej niewydolności wątroby zakończone zgonem. Większość tych przypadków dotyczyła pacjentów:¹⁰

• Z wcześniej istniejącą chorobą wątroby
• Leczonych z powodu grzybic układowych
• Z innymi poważnymi obciążeniami zdrowotnymi
• Przyjmujących jednocześnie inne hepatotoksyczne leki

Warto podkreślić, że u niektórych pacjentów nie występowały oczywiste czynniki ryzyka choroby wątroby. Część przypadków hepatotoksyczności wystąpiła w ciągu pierwszego miesiąca leczenia, a niektóre nawet w pierwszym tygodniu terapii.¹¹

U pacjentów leczonych itrakonazolem zaleca się rozważenie monitorowania czynności wątroby. Należy poinformować pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi objawów sugerujących zapalenie wątroby, takich jak:¹²

• Brak łaknienia
• Nudności
• Wymioty
• Uczucie zmęczenia
• Ból brzucha
• Ciemna barwa moczu

W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie itrakonazolem oraz przeprowadzić ocenę czynności wątroby.¹³

Zmniejszona kwaśność żołądka

Wchłanianie itrakonazolu z kapsułek jest obniżone w warunkach zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego. Należy przestrzegać następujących zasad:¹⁴

• Pacjenci przyjmujący leki zobojętniające (np. wodorotlenek glinu) powinni stosować je co najmniej 2 godziny po podaniu produktu Itragen
• U pacjentów z achlorhydrią (często występującą u pacjentów z AIDS) oraz przyjmujących leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego (antagoniści receptora H₂, inhibitory pompy protonowej) zaleca się podawanie kapsułek itrakonazolu z napojami gazowanymi o niskim pH¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ze względu na ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania itrakonazolu u dzieci i młodzieży, nie zaleca się stosowania kapsułek itrakonazolu w tej grupie wiekowej. Wyjątek stanowią sytuacje, gdy spodziewane korzyści zdecydowanie przewyższają potencjalne ryzyko.¹⁶

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Dane kliniczne dotyczące stosowania itrakonazolu u osób starszych są ograniczone. Zaleca się stosowanie produktu Itragen w kapsułkach u tych pacjentów wyłącznie wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają ryzyko. Przy doborze dawki u osób w podeszłym wieku należy wziąć pod uwagę:¹⁷

• Większą częstość występowania zaburzeń czynności wątroby
• Większą częstość występowania zaburzeń czynności nerek
• Większą częstość występowania zaburzeń czynności serca
• Współistnienie innych chorób
• Jednoczesne stosowanie innych leków

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby

Dostępne dane dotyczące doustnego stosowania itrakonazolu u pacjentów z niewydolnością wątroby są ograniczone. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:¹⁸

• Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania itrakonazolu
• Konieczne jest uważne monitorowanie pacjentów w trakcie terapii
• Przy decyzji o rozpoczęciu leczenia innymi lekami metabolizowanymi przez CYP3A4 należy uwzględnić wydłużony okres półtrwania itrakonazolu w fazie eliminacji, obserwowany u pacjentów z marskością wątroby¹⁹

Zdecydowanie nie zaleca się stosowania itrakonazolu w kapsułkach u pacjentów:²⁰

• Ze zwiększoną lub nieprawidłową aktywnością enzymów wątrobowych
• Z czynną chorobą wątroby
• U których po podaniu innych leków wystąpiły działania hepatotoksyczne

Wyjątkiem są poważne lub zagrażające życiu zakażenia grzybicze, w których spodziewane korzyści przewyższają ryzyko. U pacjentów ze stwierdzonymi wcześniej nieprawidłowymi wynikami badań czynności wątroby lub u osób, u których wystąpiły działania hepatotoksyczne po innych lekach, zaleca się monitorowanie czynności wątroby.²¹

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Dostępne dane dotyczące doustnego stosowania itrakonazolu u pacjentów z niewydolnością nerek są ograniczone. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku w tej grupie pacjentów ze względu na następujące czynniki:²²

• U niektórych pacjentów z niewydolnością nerek całkowite narażenie organizmu na itrakonazol może być mniejsze
• Obserwowano znaczącą zmienność międzyosobniczą w przypadku stosowania leku w postaci kapsułek²³
• Biodostępność itrakonazolu po zastosowaniu doustnym może być obniżona²⁴

W zależności od oceny skuteczności klinicznej można rozważyć modyfikację dawkowania lub zamianę na inny lek przeciwgrzybiczy.²⁵

Utrata słuchu

U pacjentów leczonych itrakonazolem odnotowano przypadki przemijającej lub stałej utraty słuchu. Kilka z tych doniesień dotyczyło jednoczesnego stosowania chinidyny, która jest przeciwwskazana w połączeniu z itrakonazolem. Utrata słuchu zwykle ustępuje po zakończeniu leczenia, jednak u części pacjentów może utrzymywać się.²⁶

Pacjenci z osłabioną odpornością

U pacjentów z osłabioną odpornością, takich jak:²⁷

• Pacjenci z neutropenią
• Pacjenci z AIDS
• Pacjenci po przeszczepach narządów

szczególnie gdy są intensywnie leczeni chemioterapeutykami i antybiotykami, biodostępność itrakonazolu podawanego doustnie może być zmniejszona. W takich przypadkach zaleca się kontrolowanie stężenia itrakonazolu w osoczu i w razie potrzeby zwiększenie dawki.²⁸

Grzybice układowe zagrażające życiu

Ze względu na swoje właściwości farmakokinetyczne, itrakonazol nie jest zalecany do rozpoczynania leczenia grzybic układowych bezpośrednio zagrażających życiu pacjenta.²⁹

Pacjenci z AIDS

U pacjentów z AIDS leczonych z powodu grzybicy układowej, takiej jak sporotrychoza, blastomikoza, histoplazmoza lub kryptokokoza (zarówno z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych, jak i bez), u których istnieje ryzyko nawrotu zakażenia, należy rozważyć pozostawienie leczenia podtrzymującego.³⁰

Neuropatia

W przypadku wystąpienia objawów neuropatii, którą można wiązać z przyjmowaniem itrakonazolu, leczenie należy przerwać.³¹

Oporność krzyżowa

W przypadku kandydoz układowych wywołanych przez szczepy Candida podejrzewane o oporność na flukonazol, przed rozpoczęciem leczenia itrakonazolem należy wykonać badania laboratoryjne w celu potwierdzenia wrażliwości tych szczepów na itrakonazol.³²

Interakcje lekowe

Itrakonazol może wywoływać klinicznie istotne interakcje z wieloma lekami. Szczególnie ważne są następujące wytyczne:³³

• Nie należy stosować itrakonazolu przez 2 tygodnie od odstawienia leków indukujących aktywność cytochromu CYP3A4:³⁴
  • Ryfampicyna
  • Ryfabutyna
  • Fenobarbital
  • Fenytoina
  • Karbamazepina
  • Hypericum perforatum (preparaty dziurawca)

Jednoczesne stosowanie itrakonazolu z którymkolwiek z wymienionych leków może prowadzić do zmniejszenia stężenia itrakonazolu w osoczu poniżej poziomu terapeutycznego, skutkując niepowodzeniem leczenia.³⁵

Zamienne stosowanie preparatów

Nie zaleca się stosowania zamiennie produktu Itragen w kapsułkach i innych preparatów zawierających roztwór doustny itrakonazolu, ponieważ ta sama dawka podana w postaci roztworu doustnego powoduje większe narażenie organizmu na lek niż w przypadku kapsułek.³⁶

Długotrwałe stosowanie

Nie zaleca się długotrwałego stosowania itrakonazolu (dłużej niż 6 kolejnych miesięcy lub łącznie dłużej niż 6 miesięcy), chyba że nie są dostępne alternatywne metody leczenia.³⁷

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

Produkt leczniczy Itragen zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharozy-izomaltazy nie powinni stosować tego leku.³⁸ Każda kapsułka twarda zawiera do 179,4 mg sacharozy.³⁹