Specjalne ostrzeżenia
Imatinib Altan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Imatinib Altan

Podczas terapii produktem Imatinib Altan niezbędne jest zachowanie szczególnych środków ostrożności oraz regularne monitorowanie stanu pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku, a także potencjalnych zagrożeń wymagających specjalnej uwagi ze strony lekarza prowadzącego.¹

Interakcje lekowe

Stosując Imatinib Altan, należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu innych leków, ze względu na potencjalne interakcje. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci przyjmujący:²

• Inhibitory proteazy – mogą zwiększać stężenie imatynibu w osoczu
• Azolowe leki przeciwgrzybicze – potencjalne zwiększenie ekspozycji na imatynib
• Antybiotyki makrolidowe – wybrane mogą hamować metabolizm imatynibu
• Substraty CYP3A4 o wąskim indeksie terapeutycznym, w tym:
  • Cyklosporyna – immunosupresant
  • Pimozyd – neuroleptyk
  • Takrolimus, syrolimus – leki immunosupresyjne
  • Ergotamina, diergotamina – leki przeciwmigrenowe
  • Fentanyl, alfentanyl – silne opioidy
  • Terfenadyna – lek przeciwhistaminowy
  • Bortezomib – lek przeciwnowotworowy
  • Docetaksel – cytostatyk
  • Chynidyna – lek antyarytmiczny
• Warfaryna i inne pochodne kumaryny – leki przeciwzakrzepowe

Należy unikać jednoczesnego stosowania silnych induktorów CYP3A4 z produktem Imatinib Altan, gdyż może to istotnie zmniejszać ekspozycję na imatynib, zwiększając ryzyko niepowodzenia terapeutycznego. Do tych induktorów należą:³

• Deksametazon
• Fenytoina
• Karbamazepina
• Ryfampicyna
• Fenobarbital
• Ziele dziurawca (Hypericum perforatum)

Mikroangiopatia zakrzepowa (TMA)

Stosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej BCR-ABL, w tym produktu Imatinib Altan, wiąże się z ryzykiem wystąpienia mikroangiopatii zakrzepowej. W przypadku stwierdzenia laboratoryjnych lub klinicznych cech TMA należy:⁴

1. Przerwać leczenie produktem Imatinib Altan
2. Przeprowadzić gruntowną ocenę diagnostyczną w kierunku TMA
3. Oznaczyć aktywność ADAMTS13 oraz miano przeciwciał przeciwko ADAMTS13
4. Nie wznawiać leczenia produktem Imatinib Altan, jeśli stwierdzone zostanie podwyższone miano przeciwciał przeciwko ADAMTS13 przy jednocześnie występującej małej aktywności ADAMTS13

Niedoczynność tarczycy

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci po tyreoidektomii (usunięciu gruczołu tarczowego), którzy otrzymują leczenie zastępcze lewotyroksyną. U tych pacjentów obserwowano kliniczne przypadki niedoczynności tarczycy podczas terapii produktem Imatinib Altan. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w tej grupie pacjentów.⁵

Toksyczny wpływ na wątrobę

Metabolizm imatynibu zachodzi głównie w wątrobie, a tylko 13% jest wydalane przez nerki. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (łagodnymi, umiarkowanymi lub ciężkimi) należy monitorować:⁶

• Obraz krwi obwodowej
• Aktywność enzymów wątrobowych

Podczas stosowania imatynibu obserwowano przypadki:⁷

• Uszkodzenia wątroby
• Niewydolności wątroby
• Martwicy wątroby

Szczególnie istotne jest dokładne monitorowanie czynności wątroby przy jednoczesnym stosowaniu imatynibu ze schematami chemioterapii o znanym potencjale hepatotoksycznym. W takich przypadkach odnotowano zwiększoną częstość występowania ciężkich działań niepożądanych dotyczących wątroby.

Zatrzymywanie płynów

Podczas terapii produktem Imatinib Altan zaleca się regularne kontrolowanie masy ciała pacjentów. Nieoczekiwany, szybki przyrost masy ciała wymaga dokładnej analizy i wdrożenia odpowiedniego leczenia wspomagającego. Zwiększone ryzyko retencji płynów obserwuje się u:⁸

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z chorobą serca w wywiadzie

Pacjenci z chorobami serca

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:⁹

• Z chorobami serca
• Z czynnikami ryzyka niewydolności serca
• Z niewydolnością serca w wywiadzie

Pacjenci z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi odpowiadającymi niewydolności serca lub nerek wymagają dokładnej oceny lekarskiej i odpowiedniego leczenia.

Szczególną grupę stanowią pacjenci z zespołem hipereozynofilowym (HES) z utajonym naciekaniem komórek tego zespołu w mięśniu sercowym. U tych pacjentów obserwowano przypadki wstrząsu kardiogennego i zaburzeń funkcji lewej komory związane z degranulacją komórek HES po rozpoczęciu leczenia imatynibem.¹⁰

W przypadku wystąpienia takich powikłań, stan ten jest potencjalnie odwracalny po:

• Podaniu steroidów o działaniu ogólnoustrojowym
• Zastosowaniu środków podtrzymujących krążenie
• Czasowym odstawieniu imatynibu

Ze względu na ryzyko kardiologiczne, przed rozpoczęciem leczenia imatynibem u pacjentów z HES/CEL oraz u pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi/mieloproliferacyjnymi (MDS/MPD) związanymi z dużym stężeniem eozynofilów zaleca się:¹¹

1. Przeprowadzenie konsultacji kardiologicznej
2. Wykonanie echokardiogramu
3. Oznaczenie stężenia troponiny w surowicy

Jeśli którykolwiek z wyników tych badań okaże się nieprawidłowy, należy rozważyć:¹²

• Dalszą obserwację kardiologiczną
• Profilaktyczne zastosowanie steroidów układowych (1–2 mg/kg) przez jeden lub dwa tygodnie na początku leczenia, jednocześnie z podawaniem imatynibu

Krwawienie z przewodu pokarmowego

U pacjentów z ALL (ostrą białaczką limfoblastyczną) i innymi schorzeniami leczonych produktem Imatinib Altan stwierdzono przypadki poszerzenia naczyń okolicy przedodźwiernikowej żołądka, tzw. żołądka arbuzowatego (GAVE, ang. gastric antral vascular ectasia), które mogą być rzadką przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego. W razie wystąpienia takich powikłań należy rozważyć przerwanie leczenia produktem Imatinib Altan.¹³

Zespół rozpadu guza

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Imatinib Altan zaleca się wdrożenie środków zapobiegających zespołowi rozpadu guza (TLS, ang. tumour lysis syndrome):¹⁴

• Skorygowanie klinicznie istotnego odwodnienia
• Wdrożenie leczenia zmniejszającego podwyższone stężenie kwasu moczowego

Reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B

U pacjentów będących przewlekłymi nosicielami wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) może dojść do reaktywacji tego zapalenia po otrzymaniu inhibitorów kinazy tyrozynowej BCR-ABL, w tym produktu Imatinib Altan. Niektóre przypadki reaktywacji prowadziły do ostrej niewydolności wątroby, piorunującego zapalenia wątroby, a w konsekwencji do przeszczepu wątroby lub zgonu pacjenta.¹⁵

Zalecane postępowanie:¹⁶

1. Wykonanie badań w celu wykrycia zakażenia wirusem HBV przed rozpoczęciem leczenia produktem Imatinib Altan
2. W przypadku dodatnich wyników badań serologicznych w kierunku HBV (w tym u pacjentów z aktywną chorobą) – konsultacja z ekspertami ds. chorób wątroby i leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B przed rozpoczęciem leczenia
3. W przypadku pacjentów z dodatnim wynikiem badania w kierunku HBV w trakcie leczenia – konsultacja ze specjalistami w tej dziedzinie

Nosiciele wirusa HBV wymagający leczenia produktem Imatinib Altan powinni być poddani ścisłej obserwacji pod kątem wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych aktywnego zakażenia HBV zarówno w trakcie całego okresu leczenia, jak i przez kilka miesięcy po jego zakończeniu.¹⁷

Badania laboratoryjne

U pacjentów przyjmujących produkt Imatinib Altan należy regularnie wykonywać:¹⁸

• Pełne badania krwi – w przypadku nieprawidłowości leczenie może zostać przerwane lub dawka leku zmniejszona
• Ocenę czynności wątroby, w tym oznaczanie:
  • Aminotransferaz
  • Bilirubiny
  • Fosfatazy zasadowej

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek obserwuje się zwiększony wpływ imatynibu zawartego w osoczu na organizm w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Zjawisko to jest prawdopodobnie spowodowane zwiększonym stężeniem alfa kwaśnej glikoproteiny (AGP) – białka wiążącego imatynib – w osoczu u tych pacjentów.¹⁹

Zalecenia dotyczące dawkowania:²⁰

• U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek – stosowanie minimalnej dawki początkowej
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek – zachowanie szczególnej ostrożności
• W przypadku nietolerancji – możliwość zmniejszenia dawki

Długotrwałe leczenie imatynibem może prowadzić do klinicznie istotnego pogorszenia czynności nerek. Z tego względu zaleca się:²¹

1. Ocenę czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia imatynibem
2. Ścisłe monitorowanie czynności nerek w czasie trwania terapii, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka dysfunkcji nerek
3. W przypadku wystąpienia zaburzeń czynności nerek – wdrożenie odpowiedniego postępowania i leczenia zgodnie ze standardowymi wytycznymi medycznymi

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży przed okresem dojrzewania leczonych imatynibem zanotowano przypadki opóźnienia wzrostu. Zaleca się ścisłe monitorowanie wzrostu u dzieci w czasie leczenia imatynibem.²²