Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania Hydrocortisone Pharmis

Producent dołącza do opakowania ulotkę informacyjną dla pacjenta. Działania niepożądane można ograniczyć poprzez zastosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres. Wymagana jest częsta ocena pacjentów w celu odpowiedniego dostosowania dawki do stopnia nasilenia choroby¹.

Zanik kory nadnerczy i odstawianie kortykosteroidów

Długotrwała terapia hydrokortyzonem prowadzi do zaniku kory nadnerczy, który może utrzymywać się przez wiele miesięcy po zaprzestaniu leczenia. Odstawienie kortykosteroidów po długotrwałym leczeniu musi być zawsze stopniowe i powinno trwać tygodnie lub miesiące, w zależności od dawki i czasu trwania leczenia. Zapobiega to znacznemu zaostrzeniu choroby, ostrej niedoczynności nadnerczy lub zapaleniu wielotętniczemu. Każda współistniejąca choroba, uraz, znieczulenie lub zabieg chirurgiczny podczas długotrwałej terapii wymagają czasowego zwiększenia dawki. Jeśli kortykosteroidy zostały odstawione po długotrwałej terapii, może być konieczne ich czasowe ponowne włączenie².

Ponieważ wydzielanie mineralokortykoidów może być zaburzone, należy jednocześnie podawać sól i (lub) mineralokortykoid³.

Reakcje alergiczne

Należy zachować ostrożność ze względu na możliwość reakcji alergicznych. U pacjentów otrzymujących pozajelitową terapię kortykosteroidami występowały rzadkie przypadki reakcji skórnych i reakcji anafilaktycznych/anafilaktoidalnych. Przed podaniem Hydrocortisone Pharmis należy podjąć odpowiednie środki ostrożności, zwłaszcza gdy u pacjenta w wywiadzie stwierdzono alergię na leki⁴.

Działanie immunosupresyjne i zwiększona podatność na zakażenia

Kortykosteroidy mogą zwiększać podatność na zakażenia, maskować określone objawy zakażenia, a podczas ich stosowania mogą wystąpić nowe zakażenia. Tłumienie odpowiedzi zapalnej i działanie immunosupresyjne zwiększa podatność na zakażenia grzybicze, wirusowe i bakteryjne oraz ich nasilenie. W wielu przypadkach obraz kliniczny może być nietypowy, a schorzenie może osiągnąć zaawansowane stadium zanim zostanie rozpoznane⁵.

Szczepienia podczas leczenia kortykosteroidami

Szczepienie żywymi lub atenuowanymi wirusami jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy w dawkach immunosupresyjnych. Szczepionki zabite lub inaktywowane można podawać, jednak uzyskana odpowiedź może być zmniejszona. Zalecane szczepienia można podawać pacjentom stosującym nieimmunosupresyjne dawki kortykosteroidów⁶.

Postępowanie w przypadku chorób wirusowych

Osoby przyjmujące hydrokortyzon są bardziej podatne na zakażenia niż osoby zdrowe. Ospa wietrzna i odra mogą mieć poważniejszy, a nawet zakończony zgonem przebieg u nieuodpornionych pacjentów leczonych kortykosteroidami. Ospa wietrzna stanowi szczególne zagrożenie, ponieważ może być śmiertelna u pacjentów z obniżoną odpornością. Pacjentom bez jednoznacznego potwierdzenia przebycia ospy wietrznej należy doradzić unikanie bliskiego kontaktu z chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec, a w przypadku ekspozycji powinni pilnie zgłosić się do lekarza⁷.

Biernego uodpornienia za pomocą immunoglobuliny varicella/zoster (VZIG) wymagają narażeni nieuodpornieni pacjenci, którzy otrzymują kortykosteroidy ogólnoustrojowo lub stosowali je w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Immunoglobulinę należy podać w ciągu 10 dni od ekspozycji na ospę wietrzną. W przypadku potwierdzenia rozpoznania ospy wietrznej wymagana jest interwencja specjalisty i pilne leczenie. Nie należy odstawiać kortykosteroidów, a nawet może być konieczne zwiększenie dawki⁸.

Wpływ na psychikę

Ogólnoustrojowe steroidy mogą powodować potencjalnie ciężkie psychiczne działania niepożądane. Objawy zazwyczaj występują po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia. Ryzyko może być większe w przypadku dużych dawek, chociaż wielkość dawki nie umożliwia przewidzenia początku, rodzaju, ciężkości lub czasu trwania reakcji⁹.

Większość działań niepożądanych ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu leczniczego, jednak konieczne może być specjalne leczenie. Pacjentów lub opiekunów należy zachęcać do szukania pomocy medycznej, jeśli wystąpią objawy psychiczne, szczególnie w przypadku podejrzenia depresji lub myśli samobójczych. Należy także poinformować o możliwych zaburzeniach psychicznych, które mogą wystąpić podczas lub bezpośrednio po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu leczenia hydrokortyzonem¹⁰.

Szczególną ostrożność należy zachować, rozważając zastosowanie kortykosteroidów u pacjentów z istniejącymi lub występującymi w przeszłości ciężkimi zaburzeniami afektywnymi u nich samych lub u ich krewnych pierwszego stopnia. Dotyczy to m.in. choroby depresyjnej, zaburzenia dwubiegunowego oraz uprzednio występującej psychozy steroidowej¹¹.

Stosowanie w przypadku gruźlicy

Zastosowanie kortykosteroidów w aktywnej gruźlicy powinno być ograniczone do przypadków piorunującej lub rozsianej gruźlicy, w której kortykosteroid stosowany jest w połączeniu z odpowiednim schematem leczenia przeciwgruźliczego. Pacjenci z utajoną gruźlicą lub reaktywnością na tuberkulinę powinni być ściśle monitorowani podczas kortykosteroidoterapii, aby wykryć możliwą reaktywację choroby. Podczas długotrwałej terapii kortykosteroidami pacjenci ci powinni otrzymywać chemioprofilaktykę¹².

Stosowanie u pacjentów przyjmujących leki kardiologiczne

Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów otrzymujących leki działające na serce, takie jak digoksyna, ponieważ może wystąpić zaburzenie równowagi elektrolitów/utrata potasu spowodowane przez steroidy¹³.

Wstrzyknięcia domięśniowe

W przypadku wstrzyknięć domięśniowych należy unikać okolicy mięśnia naramiennego ze względu na możliwość wystąpienia atrofii tkanki¹⁴.

Zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych

Zgłaszano zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych, które mogą być odwracalne po przerwaniu leczenia. Dlatego wymagana jest odpowiednia obserwacja pacjenta. Hydrokortyzon może mieć zwiększone działanie u pacjentów z chorobami wątroby, ponieważ metabolizm i eliminacja hydrokortyzonu są znacznie zmniejszone u tych pacjentów¹⁵.

Przełom związany z guzami chromochłonnymi

Istnieją doniesienia o przełomie związanym z istnieniem guzów chromochłonnych, który może być śmiertelny po podaniu ogólnoustrojowych kortykosteroidów. Kortykosteroidy można podawać pacjentom z podejrzeniem lub rozpoznaniem guza chromochłonnego wyłącznie po odpowiedniej ocenie ryzyka i korzyści¹⁶.

Wpływ na wzrok

Po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów mogą być zgłaszane zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy takie jak niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu oceny możliwych przyczyn, w tym zaćmy, jaskry lub rzadkich chorób, takich jak centralna retinopatia surowicza (CSR) zgłaszana po zastosowaniu ogólnoustrojowych i miejscowych kortykosteroidów¹⁷.

Centralna retinopatia surowicza może powodować odwarstwienie siatkówki. Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z opryszczką pospolitą oczną ze względu na ryzyko perforacji rogówki. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może powodować zaćmę podtorebkową tylną, a także zaćmę jądrową (szczególnie u dzieci), wytrzeszcz lub podwyższone ciśnienie śródgałkowe, co może prowadzić do jaskry z możliwym uszkodzeniem nerwów wzrokowych. U pacjentów otrzymujących glikokortykoidy może wystąpić również nasilenie wtórnych zakażeń grzybiczych i wirusowych oka¹⁸.

Podawanie dooponowe/zewnątrzoponowe

Przy podawaniu produktu leczniczego drogą dooponową/zewnątrzoponową zgłaszano ciężkie zdarzenia niepożądane. Zgłaszano występowanie tłuszczakowatości zewnątrzoponowej u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, przeważnie w przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek¹⁹.

Kortykosteroidy w leczeniu urazowego uszkodzenia mózgu

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe nie są wskazane i dlatego nie powinny być stosowane w leczeniu urazowego uszkodzenia mózgu. Wieloośrodkowe badanie wykazało zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach i 6 miesiącach po urazie u pacjentów, którym podawano sól sodową bursztynianu metyloprednizolonu w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo²⁰.

Ryzyko zakrzepicy

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano przypadki zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi lub predysponowanych do nich²¹.

Rola kortykosteroidów we wstrząsie septycznym

Rola kortykosteroidów we wstrząsie septycznym jest kontrowersyjna, a wczesne wyniki badań wykazują zarówno korzystne, jak i niekorzystne działanie. Sugeruje się, że dodatkowe leczenie kortykosteroidami może być korzystne u pacjentów ze wstrząsem septycznym z niewydolnością nadnerczy. Rutynowe stosowanie w przypadku wstrząsu septycznego nie jest jednak zalecane²².

Metaanalizy i przegląd piśmiennictwa sugerują, że dłuższe podawanie (5-11 dni) małej dawki kortykosteroidów może zmniejszyć śmiertelność, szczególnie u pacjentów ze wstrząsem septycznym spowodowanym stosowaniem leków wazopresyjnych²³.

Wpływ na układ wewnątrzwydzielniczy

U pacjentów poddanych nadmiernemu stresowi podczas terapii kortykosteroidami wskazane jest podanie zwiększonej dawki szybko działających kortykosteroidów przed stanem stresu, w jego trakcie i po nim. Dawki farmakologiczne kortykosteroidów podawane przez dłuższy czas mogą powodować supresję osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (wtórna niewydolność kory nadnerczy)²⁴.

Zakres i czas trwania niewydolności kory nadnerczy jest różny u różnych pacjentów i zależy od dawki, częstotliwości, czasu podawania i czasu trwania leczenia glikokortykoidami. Nagłe odstawienie glikokortykoidów może spowodować ostrą niewydolność nadnerczy prowadzącą do zgonu. Wtórną niewydolność kory nadnerczy wywołaną lekiem można minimalizować poprzez stopniowe zmniejszanie dawki²⁵.

Względna niewydolność może utrzymywać się przez wiele miesięcy po zakończeniu leczenia, dlatego w przypadku wystąpienia każdej sytuacji stresowej w tym okresie należy wznowić terapię hormonalną. Zespół odstawienia steroidów, z którym niewydolność kory nadnerczy wydaje się niepowiązana, może również wystąpić po nagłym przerwaniu leczenia glikokortykoidami. Objawami tego zespołu są: jadłowstręt, nudności, wymioty, letarg, ból głowy, gorączka, ból stawów, łuszczenie się skóry, bóle mięśni, utrata masy ciała i (lub) niedociśnienie tętnicze²⁶.

Glikokortykoidy mogą powodować lub zaostrzać zespół Cushinga, dlatego należy unikać glikokortykoidów u pacjentów z chorobą Cushinga. Kortykosteroidy powodują zwiększone działanie u pacjentów z niedoczynnością tarczycy²⁷.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ze względu na działania niepożądane glikokortykoidów na układ sercowo-naczyniowy, takie jak dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze, u leczonych pacjentów z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego istnieje zwiększone ryzyko dodatkowych działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego w przypadku dużych dawek i długotrwałego stosowania²⁸.

W związku z tym zaleca się ostrożne stosowanie kortykosteroidów oraz dodatkową obserwację pacjentów pod kątem zmian poziomu ryzyka, a w razie potrzeby dodatkową obserwację kardiologiczną. Zastosowanie małych dawek może zmniejszyć częstość występowania powikłań w terapii kortykosteroidami. W przypadkach zastoinowej niewydolności serca kortykosteroidy ogólnoustrojowe należy stosować ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne²⁹.

Inne istotne informacje o jednoczesnym leczeniu

Oczekuje się, że jednoczesne leczenie inhibitorami aktywności cytochromu CYP3A, w tym lekami zawierającymi kobicystat, zwiększy ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego połączenia, chyba że korzyści przewyższają zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych powodowanych przez kortykosteroidy – w takim przypadku należy monitorować pacjentów pod kątem ogólnoustrojowych działań niepożądanych ze strony kortykosteroidów³⁰.

Aspirynę i niesteroidowe leki przeciwzapalne należy stosować ostrożnie podczas jednoczesnego podawania z kortykosteroidami³¹.

Inne istotne ostrzeżenia

Zgłaszano przypadki wystąpienia mięsaka Kaposiego u pacjentów leczonych kortykosteroidami. Zakończenie terapii kortykosteroidami może prowadzić do remisji klinicznej³².

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z napadami drgawkowymi³³.

Duże dawki kortykosteroidów mogą powodować ostre zapalenie trzustki³⁴.

Nie ma powszechnej zgody co do tego, czy kortykosteroidy są przyczyną występowania wrzodów żołądkowo-jelitowych podczas terapii, jednak terapia glikokortykoidami może maskować objawy choroby wrzodowej, w związku z czym perforacja lub krwotok mogą wystąpić bez silnego bólu. Terapia glikokortykoidami może maskować zapalenie otrzewnej lub inne objawy związane z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, takimi jak perforacja, niedrożność lub zapalenie trzustki³⁵.

W połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) zwiększa się ryzyko wystąpienia wrzodów żołądkowo-jelitowych³⁶.

Hydrokortyzon może prowadzić do wzrostu ciśnienia krwi, zatrzymywania wody i soli oraz zwiększenia wydalania potasu. Konieczna może być dieta bez sodu i uzupełnienie potasu w diecie. Wszystkie kortykosteroidy zwiększają wydalanie wapnia³⁷.

Stosowanie w sporcie

Ten lek zawiera substancje, przez które wynik analityczny kontroli antydopingowej może być uznany za pozytywny³⁸.

Szczegółowe środki ostrożności dotyczące stosowania Hydrocortisone Pharmis

Należy zachować szczególną ostrożność, rozważając stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym u pacjentów z następującymi stanami i konieczne jest częste monitorowanie ich stanu zdrowia:

• Osteoporoza – na ogół wiąże się z długotrwałym stosowaniem dużych dawek glikokortykoidów. Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z osteoporozą (szczególnie wysokie ryzyko występuje u kobiet po menopauzie)³⁹.
• Nadciśnienie⁴⁰.
• Ciężkie zaburzenia afektywne – istniejące lub występujące w przeszłości (zwłaszcza wcześniejsza psychoza steroidowa)⁴¹.
• Cukrzyca – kortykosteroidy, w tym hydrokortyzon, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, zaostrzać istniejącą wcześniej cukrzycę i zwiększać ryzyko cukrzycy u pacjentów leczonych długotrwale kortykosteroidami (lub ze stwierdzoną w wywiadzie cukrzycą u bliskiego członka rodziny)⁴².
• Gruźlica w wywiadzie⁴³.
• Jaskra (lub stwierdzona w wywiadzie jaskra u bliskiego członka rodziny)⁴⁴.
• Wcześniejsza miopatia wywołana kortykosteroidami⁴⁵.
• Niewydolność lub marskość wątroby⁴⁶.
• Niewydolność nerek – kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek⁴⁷.
• Padaczka⁴⁸.
• Owrzodzenie żołądka⁴⁹.
• Niedawne zespolenie jelitowe⁵⁰.
• Predyspozycje do zakrzepowego zapalenia żył⁵¹.
• Ropień lub inne zakażenia ropotwórcze⁵².
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego⁵³.
• Zapalenie uchyłków jelita grubego⁵⁴.
• Miastenia (myasthenia gravis)⁵⁵.
• Choroby wysypkowe⁵⁶.

Dzieci i młodzież

Kortykosteroidy powodują opóźnienie wzrostu u niemowląt, dzieci i młodzieży, które może być nieodwracalne. Stosowanie należy ograniczyć do najmniejszej wymaganej dawki przez najkrótszy możliwy czas. Wzrost i rozwój niemowląt i dzieci długotrwale leczonych kortykosteroidami powinny być ściśle monitorowane⁵⁷.

U dzieci długotrwale leczonych glikokortykoidami w dawkach dzielonych na dobę może wystąpić zahamowanie wzrostu. Stosowanie w takim schemacie powinno być ograniczone do najbardziej poważnych wskazań. Długotrwale leczone kortykosteroidami niemowlęta i dzieci są dodatkowo narażone na wzrost ciśnienia śródczaszkowego⁵⁸.

Duże dawki kortykosteroidów mogą powodować zapalenie trzustki u dzieci. Po podaniu wcześniakom hydrokortyzonu zgłaszano kardiomiopatię przerostową, dlatego należy przeprowadzić odpowiednią ocenę diagnostyczną oraz monitorować czynność i struktury serca⁵⁹.

Pacjenci w podeszłym wieku

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku często występujące działania niepożądane kortykosteroidów ogólnoustrojowych mogą wiązać się z poważniejszymi konsekwencjami, zwłaszcza z osteoporozą, nadciśnieniem tętniczym, hipokaliemią, cukrzycą, podatnością na zakażenia i ścieńczeniem skóry. Wymagana jest ścisła obserwacja kliniczna, aby uniknąć reakcji zagrażających życiu⁶⁰.

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Ten produkt leczniczy zawiera 9,36 mg sodu na fiolkę, co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu wynoszącej 2 g sodu dla osoby dorosłej⁶¹.