Specjalne ostrzeżenia
Gaxenim

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Gaxenim

Produkt leczniczy Gaxenim (fingolimod) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić przy zalecaniu tego leku pacjentom.¹

Bradyarytmia i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Rozpoczęcie leczenia fingolimodem powoduje przemijające zmniejszenie częstości akcji serca oraz może być związane z wydłużeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W niektórych przypadkach mogą wystąpić sporadyczne przypadki przemijającego, samoistnie ustępującego pełnego bloku przedsionkowo-komorowego.²

Po podaniu pierwszej dawki fingolimodu obserwuje się charakterystyczny profil zmian częstości akcji serca:

• Spowolnienie akcji serca rozpoczyna się w ciągu pierwszej godziny od podania leku³
• Maksymalne spowolnienie osiągane jest w ciągu 6 godzin⁴
• Efekt utrzymuje się w kolejnych dniach, choć zwykle z mniejszym nasileniem⁵
• Stopniowe osłabienie efektu obserwuje się w ciągu kolejnych tygodni⁶
• Przy ciągłym stosowaniu leku częstość akcji serca średnio wraca do wartości wyjściowych w ciągu jednego miesiąca⁷

Należy jednak pamiętać, że u niektórych pacjentów częstość akcji serca może nie powrócić do stanu wyjściowego nawet do końca pierwszego miesiąca terapii.⁸ Zaburzenia przewodzenia mają zwykle charakter przemijający, przebiegają bezobjawowo i zazwyczaj ustępują w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia, nie wymagając interwencji farmakologicznej.⁹

Zasady monitorowania pacjenta podczas rozpoczynania leczenia

Ze względu na potencjalne ryzyko związane z wpływem fingolimodu na układ sercowo-naczyniowy, wszyscy pacjenci rozpoczynający leczenie produktem Gaxenim wymagają ścisłego monitorowania. Obejmuje ono następujące elementy:¹⁰

• Wykonanie badania EKG i pomiaru ciśnienia krwi przed podaniem pierwszej dawki¹¹
• Powtórzenie badania EKG i pomiaru ciśnienia krwi po 6 godzinach od podania pierwszej dawki¹²
• Monitorowanie pacjenta przez 6 godzin po podaniu pierwszej dawki w kierunku objawów bradykardii¹³
• Przeprowadzanie cogodzinnych pomiarów tętna i ciśnienia krwi w czasie 6-godzinnego monitorowania¹⁴
• Zalecane jest prowadzenie ciągłego (w czasie rzeczywistym) monitorowania EKG w tym 6-godzinnym okresie¹⁵

Te same środki ostrożności należy zachować również w przypadku zmiany dawkowania z 0,25 mg na 0,5 mg na dobę.¹⁶

Sytuacje wymagające przedłużonego monitorowania

W określonych okolicznościach standardowy 6-godzinny okres monitorowania może być niewystarczający i należy go przedłużyć. Przedłużone monitorowanie (co najmniej do następnego dnia) jest konieczne, gdy:¹⁷

• Po 6 godzinach częstość akcji serca jest najmniejsza od chwili podania pierwszej dawki, co sugeruje, że maksymalne farmakologiczne działanie na serce mogło się jeszcze nie ujawnić (monitorowanie należy przedłużyć o co najmniej 2 godziny, aż do ponownego zwiększenia częstości akcji serca)¹⁸
• Po 6 godzinach częstość akcji serca wynosi:
  • < 45 uderzeń na minutę u pacjentów dorosłych<sup data-drug="Gaxenim" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Ponadto, jeśli po 6 godzinach częstość akcji serca wynosi < 45 uderzeń na minutę u pacjentów dorosłych, < 55 uderzeń na minutę u dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych lub 19
  • < 55 uderzeń na minutę u dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych<sup data-drug="Gaxenim" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Ponadto, jeśli po 6 godzinach częstość akcji serca wynosi < 45 uderzeń na minutę u pacjentów dorosłych, < 55 uderzeń na minutę u dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych lub 20
  • < 60 uderzeń na minutę u dzieci w wieku od 10 do mniej niż 12 lat<sup data-drug="Gaxenim" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Ponadto, jeśli po 6 godzinach częstość akcji serca wynosi < 45 uderzeń na minutę u pacjentów dorosłych, < 55 uderzeń na minutę u dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych lub 21
• Zapis EKG wskazuje na wystąpienie nowego bloku przedsionkowo-komorowego co najmniej II stopnia²²
• Odstęp QTc wynosi ≥ 500 ms²³
• W jakimkolwiek momencie leczenia wystąpił blok przedsionkowo-komorowy III stopnia²⁴

W sytuacji, gdy podczas monitorowania po podaniu pierwszej dawki pacjent wymaga interwencji farmakologicznej, należy pozostawić go do następnego dnia w odpowiednio wyposażonym ośrodku medycznym w celu dalszego monitorowania. Procedurę monitorowania identyczną jak podczas podania pierwszej dawki należy powtórzyć przy podawaniu drugiej dawki produktu Gaxenim.²⁵

Postępowanie po przerwie w leczeniu

Po wznowieniu leczenia fingolimodem mogą ponownie wystąpić działania związane z częstością akcji serca i przewodzeniem przedsionkowo-komorowym. Ich nasilenie zależy od długości przerwy w leczeniu oraz czasu od rozpoczęcia terapii. Jeśli leczenie zostało przerwane, zaleca się takie same procedury monitorowania pacjenta, jak podczas podania pierwszej dawki leku.²⁶

Inwersja załamka T

U dorosłych pacjentów leczonych fingolimodem zgłaszano bardzo rzadkie przypadki inwersji załamka T. W przypadku wystąpienia tego zjawiska, lekarz powinien dokładnie ocenić, czy nie towarzyszą mu przedmiotowe lub podmiotowe objawy niedokrwienia mięśnia sercowego. Jeśli istnieje podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego, zalecana jest konsultacja kardiologiczna.²⁷

Przeciwwskazania kardiologiczne

Ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca lub istotnej bradykardii, produkt leczniczy Gaxenim nie powinien być stosowany u pacjentów z:²⁸

• Blokiem zatokowo-przedsionkowym²⁹
• Występowaniem w wywiadzie objawowej bradykardii³⁰
• Nawracającymi omdleniami³¹
• Zatrzymaniem akcji serca w wywiadzie³²
• Istotnym wydłużeniem QT:
  • QTc > 470 ms u dorosłych kobiet ^{470 ms [dorosłe kobiety], QTc > 460 ms [dzieci i młodzież płci żeńskiej] lub > 450 ms [dorośli mężczyźni oraz dzieci i młodzież płci męskiej])”>33}
  • QTc > 460 ms u dzieci i młodzieży płci żeńskiej ^{460 ms [dzieci i młodzież płci żeńskiej]”>34}
  • QTc > 450 ms u dorosłych mężczyzn oraz dzieci i młodzieży płci męskiej ^{450 ms [dorośli mężczyźni oraz dzieci i młodzież płci męskiej]”>35}
• Niekontrolowanym nadciśnieniem³⁶
• Ciężkim bezdechem sennym³⁷

U pacjentów z powyższymi schorzeniami leczenie produktem Gaxenim można rozważać tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. Przed rozpoczęciem terapii konieczna jest konsultacja kardiologiczna w celu określenia najbardziej odpowiedniego sposobu monitorowania pacjenta. Podczas rozpoczynania leczenia zaleca się co najmniej przedłużone monitorowanie z pozostawieniem pacjenta pod obserwacją do następnego dnia.³⁸

Szczególne środki ostrożności dotyczące interakcji lekowych

Stosowanie fingolimodu u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca wymagającymi leczenia lekami antyarytmicznymi klasy Ia (np. chinidyną, dizopiramidem) lub klasy III (np. amiodaronem, sotalolem) nie było badane. Należy pamiętać, że podawanie leków antyarytmicznych klasy Ia i klasy III było związane z występowaniem przypadków zaburzeń rytmu serca typu torsades de pointes u pacjentów z bradykardią.³⁹

Doświadczenie ze stosowaniem fingolimodu jest ograniczone u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• Leki beta-adrenolityczne⁴⁰
• Blokery kanału wapniowego spowalniające czynność serca (takie jak werapamil lub diltiazem)⁴¹
• Inne substancje mogące zmniejszać częstość akcji serca, takie jak:⁴²
  • Iwabradyna⁴³
  • Digoksyna⁴⁴
  • Produkty hamujące aktywność cholinesterazy⁴⁵
  • Pilokarpina⁴⁶

Rozpoczynanie leczenia fingolimodem u tych pacjentów wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciężkiej bradykardii i bloku serca z powodu możliwego działania addycyjnego na czynność serca. Z tego powodu nie należy rozpoczynać leczenia produktem Gaxenim u pacjentów przyjmujących jednocześnie wymienione powyżej substancje.⁴⁷

U pacjentów stosujących leki spowalniające czynność serca, terapię produktem Gaxenim należy rozważać tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się:⁴⁸

1. Konsultację kardiologiczną w celu zmiany stosowanej terapii na leczenie produktami niepowodującymi zmniejszenia częstości akcji serca⁴⁹
2. W przypadku braku możliwości odstawienia leków zmniejszających częstość akcji serca – konsultację kardiologiczną w celu ustalenia odpowiedniego monitorowania pacjenta, przy czym zaleca się co najmniej przedłużenie obserwacji do następnego dnia po podaniu dawki produktu Gaxenim⁵⁰

W przypadku wystąpienia objawów bradyarytmii, należy zastosować odpowiednie postępowanie kliniczne oraz kontynuować monitorowanie do czasu ich ustąpienia. W przypadku konieczności, zmniejszeniu częstości akcji serca pod wpływem fingolimodu można przeciwdziałać przez pozajelitowe podanie atropiny lub izoprenaliny.⁵¹