Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku EXTRANEAL

EXTRANEAL (ikodekstryna 7,5%) jako roztwór do dializy otrzewnowej wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na swoje właściwości farmakologiczne i potencjalne interakcje. Należy zachować odpowiednie środki ostrożności zarówno podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia, jak i w trakcie prowadzenia terapii.¹

Kontrola glikemii i zagrożenia związane z pomiarem poziomu glukozy

U pacjentów z cukrzycą leczonych dializą otrzewnową z użyciem preparatu EXTRANEAL zazwyczaj konieczne jest dostosowanie dawkowania insuliny. Przejście z roztworu zawierającego glukozę na EXTRANEAL może wymagać skorygowania dotychczas stosowanego schematu insulinoterapii. Insulinę można podawać dootrzewnowo.²

Szczególną uwagę należy zwrócić na metodę oznaczania stężenia glukozy we krwi. Do pomiaru należy stosować wyłącznie metody wykrywające wybiórczo glukozę, aby uniknąć zakłóceń wywołanych obecnością maltozy. Nie należy stosować metod wykorzystujących:

• dehydrogenazę glukozy-pirolochinolinochinon (GDH-PQQ)
• oksydoreduktazę glukozy-barwnik (GDO)
• dehydrogenazę glukozy i dwunukleotyd flawina-adenina (GDH-FAD) – metoda ta daje fałszywie podwyższone odczyty z powodu obecności maltozy³

Przed zastosowaniem glukometru lub pasków testowych należy skontaktować się z ich producentem, aby ustalić, czy ikodekstryna lub maltoza zaburzają pomiar lub powodują fałszywie podwyższone odczyty stężenia glukozy.⁴

Zastosowanie niewłaściwej metody pomiaru (GDH-PQQ, GDO lub GDH-FAD) może spowodować fałszywy, zawyżony wynik pomiaru stężenia glukozy, co może prowadzić do podania nadmiernej dawki insuliny. Konsekwencje takiej sytuacji mogą być bardzo poważne i obejmują:

• hipoglikemię
• utratę przytomności
• śpiączkę
• uszkodzenie neurologiczne
• śmierć⁵

Dodatkowo, fałszywie zawyżony wynik stężenia glukozy może maskować rzeczywistą hipoglikemię, która pozostanie nieleczona, wywołując podobne poważne konsekwencje. Należy pamiętać, że fałszywy wzrost stężenia glukozy może występować w oznaczeniach wykonywanych nawet do dwóch tygodni po zakończeniu leczenia preparatem EXTRANEAL, jeśli zastosowano glukometry lub testy paskowe wykorzystujące metody GDH-PQQ, GDO lub GDH-FAD.⁶

Edukacja pacjentów i personelu medycznego

Istotne jest, aby personel ośrodka świadczącego usługi medyczne dla pacjentów leczonych dializą z zastosowaniem preparatu EXTRANEAL dokładnie zapoznał się z informacjami o systemie do badania stężenia glukozy, w tym z informacjami o testach paskowych. Należy zweryfikować, czy dany system testowy może być stosowany jednocześnie z preparatem EXTRANEAL.⁷

Wszyscy pacjenci leczeni produktem EXTRANEAL powinni zostać przeszkoleni, aby po przyjęciu do szpitala informowali personel o potencjalnych interakcjach leku z metodami pomiaru glukozy we krwi. Ma to kluczowe znaczenie dla zapobiegania nieprawidłowemu podaniu insuliny.⁸

Pacjenci szczególnego ryzyka przy stosowaniu dializy otrzewnowej

Należy zachować szczególną ostrożność stosując dializę otrzewnową u pacjentów z następującymi stanami klinicznymi:

1. Choroby jamy brzusznej, w tym:
   • Przerwanie błony otrzewnej i przepony w wyniku zabiegu operacyjnego, wad wrodzonych lub urazów – należy wstrzymać się do całkowitego wygojenia rany
   • Guzy w obrębie brzucha
   • Zakażenia w obrębie ściany jamy brzusznej
   • Przepukliny
   • Przetoki kałowe, kolostomie lub ileostomie
   • Częste incydenty zapalenia uchyłka
   • Nieswoiste lub martwicze zapalenie jelit
   • Duże torbielowate nerki
   • Inne schorzenia upośledzające integralność ściany jamy brzusznej, jej powierzchni lub narządów wewnątrzbrzusznych⁹
2. Inne stany kliniczne:
   • Niedawne wszczepienie aortalnej protezy naczyniowej
   • Ciężka choroba płuc¹⁰

Otorbiające zapalenie otrzewnej (EPS)

Otorbiające zapalenie otrzewnej (EPS) jest rzadkim, ale znanym powikłaniem dializy otrzewnowej. Przypadki EPS zgłaszano u pacjentów stosujących roztwory do dializy otrzewnowej, w tym także u niektórych pacjentów stosujących EXTRANEAL. Po zastosowaniu produktu leczniczego EXTRANEAL zgłaszano rzadkie przypadki zgonu związane z tym powikłaniem.¹¹

Monitorowanie ryzyka kwasicy mleczanowej

Pacjentów ze stanami zwiększającymi ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej należy monitorować przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie terapii roztworami do dializy otrzewnowej zawierającymi mleczany. Do grupy podwyższonego ryzyka należą pacjenci z:

• Ciężką hipotensją
• Posocznicą, która może wiązać się z ostrą niewydolnością nerek
• Wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu
• Pacjenci stosujący takie leki jak metformina oraz nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)¹²

Interakcje lekowe i monitorowanie elektrolitów

Przy przepisywaniu roztworu EXTRANEAL należy uwzględnić potencjalne interakcje pomiędzy dializoterapią a leczeniem współistniejących chorób. U pacjentów przyjmujących glikozydy nasercowe konieczna jest staranna kontrola stężenia potasu w surowicy.¹³

Powikłania otrzewnowe

Podczas stosowania roztworu EXTRANEAL obserwowano objawy otrzewnowe, w tym:

• Bóle brzucha
• Zmętnienie dializatu z obecnością bakterii lub bez nich (jałowe zapalenie otrzewnej)¹⁴

W przypadku wystąpienia objawów otrzewnowych, pacjent powinien:

1. Zatrzymać worek ze zdrenowanym płynem z ikodekstryną wraz z numerem serii
2. Przekazać go do analizy zespołowi medycznemu¹⁵

Zdrenowany płyn musi zostać zbadany na obecność włóknika lub zmętnienia, które mogą wskazywać na obecność zakażenia lub jałowego zapalenia otrzewnej. Należy poinstruować pacjenta, aby w razie wystąpienia takich objawów natychmiast zawiadomił lekarza prowadzącego, który pobierze próbki do badań mikrobiologicznych.¹⁶

Postępowanie kliniczne w przypadku powikłań otrzewnowych:

1. W przypadku podejrzenia zakażenia należy niezwłocznie rozpocząć leczenie antybiotykami
2. Po wykluczeniu innych przyczyn zmętnienia płynu, należy przerwać podawanie roztworu EXTRANEAL i ocenić efekty takiego postępowania
3. Jeżeli po zaprzestaniu podawania roztworu płyn staje się klarowny, roztwór EXTRANEAL można ponownie zastosować jedynie pod szczególną kontrolą
4. Jeżeli po ponownym podaniu roztworu EXTRANEAL znowu pojawia się zmętnienie, preparat nie powinien być więcej stosowany u danego pacjenta. Należy zastosować alternatywną metodę leczenia dializą otrzewnową i prowadzić dalszą ścisłą obserwację pacjenta¹⁷

W przypadku rozpoznania zapalenia otrzewnej, wybór i dawkowanie antybiotyków należy w miarę możliwości dostosować do wyizolowanego drobnoustroju (drobnoustrojów) i jego antybiotykowrażliwości. Przed identyfikacją czynnika etiologicznego zakażenia wskazane może być wdrożenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania.¹⁸

Reakcje nadwrażliwości

W rzadkich przypadkach odnotowywano ciężkie reakcje nadwrażliwości na EXTRANEAL, takie jak:

• Toksyczna nekroliza naskórka
• Obrzęk naczynioruchowy
• Rumień wielopostaciowy
• Zapalenie naczyń

Mogą również wystąpić reakcje anafilaktyczne i/lub anafilaktoidalne. Przy podejrzeniu reakcji nadwrażliwości należy:

1. Natychmiast przerwać infuzję
2. Drenować roztwór z jamy otrzewnej
3. Wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi¹⁹

Przeciwwskazania w niewydolności nerek

Nie zaleca się stosowania roztworu EXTRANEAL u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek.²⁰

Utrata składników odżywczych

Dializa otrzewnowa może prowadzić do utraty:

• Białek
• Aminokwasów
• Witamin rozpuszczalnych w wodzie
• Leków

Stan ten może wymagać odpowiedniej suplementacji.²¹

Monitorowanie równowagi płynów

Pacjenci powinni znajdować się pod stałą kontrolą, aby uniknąć przewodnienia lub odwodnienia. Zwiększona ultrafiltracja, szczególnie u osób w podeszłym wieku, może prowadzić do odwodnienia, którego następstwem może być:

• Zmniejszenie ciśnienia krwi
• Możliwość wystąpienia objawów neurologicznych

Konieczne jest prowadzenie dokładnej kontroli równowagi płynów oraz regularne monitorowanie masy ciała.²²

Objawy przedawkowania

Infuzja zbyt dużej objętości produktu leczniczego EXTRANEAL do jamy otrzewnej może spowodować:

• Rozdęcie jamy brzusznej
• Uczucie pełności
• Duszność²³

Postępowanie w przypadku przedawkowania EXTRANEAL polega na usunięciu produktu z jamy otrzewnej za pomocą drenażu.²⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Podobnie jak w przypadku innych roztworów do dializy otrzewnowej, szczególną ostrożność przy stosowaniu roztworu ikodekstryny należy zachować u pacjentów:

• Których stan uniemożliwia normalne odżywianie
• Z zaburzeniami czynności oddechowych
• Z niedoborem potasu²⁵

Monitorowanie parametrów biochemicznych i elektrolitowych

U pacjentów leczonych EXTRANEAL należy prowadzić okresową kontrolę:

• Równowagi płynów
• Parametrów hematologicznych
• Parametrów biochemicznych krwi
• Stężenia elektrolitów, w tym magnezu i wodorowęglanu²⁶

W przypadku stwierdzenia niskiego stężenia magnezu w surowicy można zastosować:

• Doustną suplementację magnezu
• Podawanie roztworów do dializy otrzewnowej o zwiększonym stężeniu magnezu²⁷

U niektórych pacjentów obserwowano zmniejszenie stężeń sodu i chlorków w surowicy. Pomimo że te zmiany uznano za nieistotne klinicznie, zaleca się regularne kontrolowanie stężeń elektrolitów w surowicy.²⁸

Wpływ na aktywność enzymów

Podczas długotrwałego leczenia dializą otrzewnową często obserwowano zmniejszenie aktywności amylazy w surowicy. Ten objaw zasadniczo nie wywołuje działań niepożądanych, jednak należy pamiętać, że zmniejszona aktywność amylazy może maskować zwiększenie jej aktywności występujące w ostrym zapaleniu trzustki.²⁹

W badaniach klinicznych obserwowano zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy o około 20 IU/l. W pojedynczych przypadkach zwiększeniu aktywności fosfatazy alkalicznej towarzyszyła również zwiększona aktywność AspAT.³⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

EXTRANEAL nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży.³¹