Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Ezomeprazol, jako inhibitor pompy protonowej, może wpływać na farmakokinetykę innych leków poprzez zmianę pH żołądkowego lub hamowanie enzymów cytochromu P450, szczególnie CYP2C19. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji ezomeprazolu z różnymi grupami leków oraz ich znaczenie kliniczne.¹

Interakcje z inhibitorami proteazy

Ezomeprazol może wchodzić w istotne interakcje z inhibitorami proteazy stosowanymi w leczeniu HIV. Mechanizmy tych interakcji obejmują zarówno zmianę pH żołądkowego (wpływającą na wchłanianie), jak i hamowanie CYP2C19. Szczególnie istotne są interakcje z atazanawirem i nelfinawirem.²

Jednoczesne stosowanie ezomeprazolu z atazanawirem nie jest zalecane, gdyż obserwowano znaczące zmniejszenie ekspozycji na atazanawir (około 75% spadek AUC, Cmax i Cmin) przy podawaniu omeprazolu w dawce 40 mg raz na dobę. Zwiększenie dawki atazanawiru do 400 mg nie kompensowało tego efektu. Podobnie, stosowanie omeprazolu w dawce 20 mg dziennie z atazanawirem (400 mg) i rytonawirem (100 mg) prowadziło do zmniejszenia ekspozycji na atazanawir o około 30%.³

Jednoczesne stosowanie ezomeprazolu z nelfinawirem jest przeciwwskazane, ponieważ omeprazol (40 mg raz na dobę) powoduje zmniejszenie średnich wartości AUC, Cmax i Cmin nelfinawiru o 36–39% oraz jego aktywnego metabolitu M8 o 75–92%.⁴

W przypadku sakwinawiru (z rytonawirem) obserwowano zwiększone stężenie sakwinawiru (80-100%) przy jednoczesnym stosowaniu z omeprazolem (40 mg raz na dobę). Natomiast ezomeprazol nie wpływał na ekspozycję na darunawir, amprenawir czy lopinawir (stosowane z rytonawirem).⁵

Interakcje z lekami, których wchłanianie zależy od pH

Hamowanie wydzielania kwasu żołądkowego przez ezomeprazol może wpływać na wchłanianie leków, których absorpcja zależy od pH soku żołądkowego. Ezomeprazol może zmniejszać wchłanianie takich leków jak ketokonazol, itrakonazol czy erlotynib, a zwiększać wchłanianie digoksyny.⁶

Badania wykazały, że omeprazol (20 mg dziennie) zwiększał biodostępność digoksyny o 10% (u niektórych pacjentów nawet do 30%). Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania ezomeprazolu w dużych dawkach u pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących digoksynę i wzmocnić monitorowanie jej działania terapeutycznego.⁷

Interakcje z lekami metabolizowanymi przez CYP2C19

Ezomeprazol hamuje aktywność enzymu CYP2C19, który jest głównym enzymem uczestniczącym w metabolizmie ezomeprazolu. Jednoczesne stosowanie ezomeprazolu z lekami metabolizowanymi przez CYP2C19 (diazepam, cytalopram, imipramina, klomipramina, fenytoina itp.) może prowadzić do zwiększenia ich stężenia w osoczu, co może wymagać modyfikacji dawkowania tych leków.⁸

Szczególnie istotne jest, że podczas stosowania dożylnego schematu wysokodawkowego ezomeprazolu (80 mg + 8 mg/godz.) wpływ na leki metabolizowane przez CYP2C19 może być bardziej nasilony, dlatego pacjenci powinni być ściśle monitorowani podczas 3-dniowego okresu leczenia.⁹

Udokumentowane interakcje z lekami metabolizowanymi przez CYP2C19 obejmują:

• Diazepam: jednoczesne podanie doustne 30 mg ezomeprazolu prowadziło do zmniejszenia o 45% klirensu diazepamu.¹⁰
• Fenytoina: jednoczesne podanie doustne 40 mg ezomeprazolu i fenytoiny prowadziło do zmniejszenia o 13% stężenia fenytoiny w osoczu. Zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w okresie włączania i odstawiania ezomeprazolu.¹¹
• Worykonazol: omeprazol (40 mg raz na dobę) prowadził do zwiększenia Cmax i AUCτ worykonazolu odpowiednio o 15% i 41%.¹²
• Cylostazol: omeprazol (40 mg) zwiększał Cmax i AUC cylostazolu o odpowiednio 18% i 26%, a jednego z jego czynnych metabolitów o odpowiednio 29% i 69%.¹³
• Cyzapryd: jednoczesne podanie doustne 40 mg ezomeprazolu i cyzaprydu prowadziło do zwiększenia AUC o 32% oraz wydłużenia okresu półtrwania (t1/2) cyzaprydu o 31%, jednak bez istotnego wzrostu maksymalnego stężenia w osoczu. Obserwowano nieznaczne wydłużenie odstępu QTc.¹⁴

Interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi

W badaniach klinicznych przy jednoczesnym podaniu doustnym 40 mg ezomeprazolu pacjentom leczonym warfaryną wykazano, że czasy krzepnięcia utrzymują się w akceptowalnym zakresie. Jednak w okresie po dopuszczeniu postaci doustnej ezomeprazolu do obrotu stwierdzono kilka izolowanych przypadków istotnego klinicznie zwiększenia wartości INR (Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany). Zaleca się monitorowanie stanu pacjenta przy włączaniu i odstawianiu ezomeprazolu u pacjentów leczonych jednocześnie warfaryną lub innymi pochodnymi kumaryny.¹⁵

Interakcje z klopidogrelem

Badania z udziałem zdrowych ochotników wykazały interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne między klopidogrelem i ezomeprazolem, prowadzące do zmniejszenia ekspozycji na czynny metabolit klopidogrelu o średnio 40% oraz zmniejszenia hamowania agregacji płytek krwi o średnio 14%. Stwierdzono również zmniejszenie ekspozycji na czynny metabolit klopidogrelu o prawie 40% przy stosowaniu produktu złożonego zawierającego ezomeprazol i kwas acetylosalicylowy.¹⁶

Dane z badań obserwacyjnych i klinicznych dotyczące implikacji klinicznych tej interakcji są niespójne. Jako środek ostrożności należy jednak unikać jednoczesnego stosowania ezomeprazolu i klopidogrelu.¹⁷

Interakcja z metotreksatem

Stwierdzono, że przy łącznym podawaniu inhibitorów pompy protonowej z metotreksatem stężenie tego drugiego u niektórych pacjentów wzrasta. Przy podawaniu dużych dawek metotreksatu może być konieczne rozważenie tymczasowego odstawienia ezomeprazolu.¹⁸

Interakcja z takrolimusem

Zgłaszano, że jednoczesne podawanie ezomeprazolu z takrolimusem zwiększa stężenie takrolimusu w surowicy. Zaleca się wzmocnienie monitorowania stężenia takrolimusu, jak również czynności nerek (klirens kreatyniny) i w razie konieczności modyfikację dawki takrolimusu.¹⁹

Interakcje z alkoholem

Charakterystyka produktu leczniczego Esomeprazole Zentiva nie zawiera bezpośrednich informacji na temat interakcji ezomeprazolu z alkoholem. Warto jednak zaznaczyć, że ogólnie rzecz biorąc, spożywanie alkoholu przez pacjentów cierpiących na choroby, w których stosuje się inhibitory pompy protonowej, nie jest zalecane z kilku powodów:

1. Alkohol może nasilać produkcję kwasu żołądkowego, co może zmniejszać skuteczność terapeutyczną ezomeprazolu.
2. Alkohol może drażnić śluzówkę żołądka i przełyku, nasilając objawy choroby refluksowej przełyku, wrzodów trawiennych i innych schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego.
3. Alkohol może potencjalnie wpływać na metabolizm wątrobowy leków przyjmowanych jednocześnie z ezomeprazolem, nasilając interakcje opisane powyżej.

W kontekście bezpieczeństwa farmakoterapii należy zalecić pacjentom przyjmującym ezomeprazol unikanie lub ograniczenie spożycia alkoholu, szczególnie jeśli przyjmują jednocześnie inne leki mogące wchodzić w interakcje z ezomeprazolem lub alkoholem.

Tabela interakcji ezomeprazolu z innymi lekami