Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Durogesic

Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane po zastosowaniu produktu Durogesic, powinni być monitorowani przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plastra lub w zależności od objawów klinicznych. Jest to konieczne ze względu na fakt, że stężenie fentanylu w surowicy krwi zmniejsza się stopniowo, o około 50% w ciągu 20 do 27 godzin.¹

Bezpieczeństwo przechowywania i ryzyko przypadkowego spożycia

Należy bezwzględnie poinstruować pacjentów i ich opiekunów, że produkt Durogesic zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu, szczególnie życiu dzieci. Wszystkie plastry Durogesic muszą być przechowywane w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci przez cały czas, zarówno przed zastosowaniem, jak i po jego zastosowaniu. Ze względu na ryzyko, w tym zgonu, związane z przypadkowym spożyciem, niewłaściwym użyciem i nadużyciem, należy zalecić przechowywanie produktu w bezpiecznym i chronionym miejscu, niedostępnym dla innych.²

Brak tolerancji u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów

Zastosowanie produktu Durogesic jako inicjującej terapii opioidami u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów wiązało się w bardzo rzadkich przypadkach z wystąpieniem znaczącej klinicznie depresji oddechowej i/lub zgonu. Jest to szczególnie niebezpieczne u pacjentów z bólem nienowotworowym. Możliwość wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet po zastosowaniu najmniejszej dostępnej dawki produktu Durogesic (12 μg/h) u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku lub z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Rozwój tolerancji na opioidy jest indywidualnie zmienny u poszczególnych pacjentów. Zaleca się stosowanie produktu Durogesic wyłącznie u pacjentów z potwierdzoną tolerancją na opioidy.³

Depresja ośrodka oddechowego

Podczas stosowania produktu Durogesic u niektórych pacjentów może wystąpić istotna depresja ośrodka oddechowego. Pacjenci powinni być uważnie obserwowani pod kątem wystąpienia tego niebezpiecznego działania niepożądanego. Należy pamiętać, że depresja oddechowa może utrzymywać się nawet po usunięciu plastra z fentanylem. Ryzyko depresji oddechowej rośnie wraz ze zwiększaniem dawki produktu.⁴

Opioidy mogą również powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i niedotlenienie związane ze snem. Ryzyko wystąpienia CSA zwiększa się w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje ośrodkowy bezdech senny, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁵

Ryzyko wynikające z jednoczesnego stosowania leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN)

Jednoczesne stosowanie produktu Durogesic z innymi lekami o działaniu sedatywnym, takimi jak benzodiazepiny lub podobne leki, alkohol lub narkotyczne leki działające depresyjnie na OUN, może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu. Ze względu na te zagrożenia, jednoczesne przepisywanie leków sedatywnych powinno być zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów, u których nie są możliwe alternatywne metody leczenia. Jeśli podjęta zostanie decyzja o jednoczesnym przepisaniu leku Durogesic z lekami sedatywnymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy.⁶

Niezbędna jest dokładna obserwacja pacjentów pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej oraz sedacji. Zdecydowanie zaleca się informowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach, aby byli świadomi potencjalnego ryzyka.⁷

Przewlekłe choroby płuc

Produkt Durogesic może wywoływać bardziej nasilone działania niepożądane u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi schorzeniami układu oddechowego. U takich pacjentów opioidy mogą hamować czynność ośrodka oddechowego oraz zwiększać opór w drogach oddechowych, co może prowadzić do poważnych powikłań.⁸

Efekty leczenia długoterminowego i tolerancja

U wszystkich pacjentów podczas stosowania opioidów przez dłuższy czas może dojść do rozwoju tolerancji na działanie przeciwbólowe, wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidami (paradoksalnego zwiększenia wrażliwości na ból) oraz uzależnienia fizycznego i psychologicznego. Należy zaznaczyć, że dla niektórych działań niepożądanych, takich jak zaparcia wywołane przez opioidy, może rozwinąć się jedynie niepełna tolerancja.⁹

U pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym odnotowano, że mogą oni nie odczuwać znaczącego złagodzenia natężenia bólu przy długotrwałym stosowaniu opioidów. Lekarz prowadzący powinien regularnie oceniać skuteczność leczenia i w przypadku stwierdzenia braku korzyści terapeutycznych, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki w celu złagodzenia objawów odstawiennych.¹⁰

Zespół odstawienia leku

Nie należy gwałtownie przerywać stosowania produktu Durogesic u pacjenta uzależnionego fizycznie od opioidów. Zespół odstawienia leku może wystąpić po nagłym przerwaniu terapii lub znaczącym zmniejszeniu dawki. Gwałtowne zmniejszenie dawki produktu u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do ciężkich objawów odstawiennych i utraty kontroli bólu.¹¹

Gdy pacjent nie wymaga już leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zminimalizować objawy odstawienne. Proces zmniejszania dużej dawki może trwać od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy.¹²

Zespół odstawienny leku opioidowego charakteryzuje się następującymi objawami:

• niepokój
• łzawienie i katar
• ziewanie
• pocenie się i dreszcze
• bóle mięśni
• rozszerzenie źrenic
• kołatanie serca
• drażliwość i pobudzenie
• lęk
• hiperkinezja i drżenie
• osłabienie
• bezsenność
• brak łaknienia
• skurcze brzucha
• nudności, wymioty, biegunka
• zwiększone ciśnienie krwi
• przyspieszona częstość oddechu lub akcji serca

¹³

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Wielokrotne stosowanie produktu Durogesic może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD). Ryzyko wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu może skutkować przedawkowaniem i/lub zgonem.¹⁴

Ryzyko rozwoju zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów jest wyższe u pacjentów:

• z osobistym lub rodzinnym wywiadem (rodzice lub rodzeństwo) dotyczącym zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji, w tym alkoholu
• obecnie palących tytoń
• z osobistym wywiadem dotyczącym zaburzeń zdrowia psychicznego (np. depresji, lęków, zaburzeń osobowości)

¹⁵

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Durogesic oraz w jego trakcie należy omówić z pacjentem cele terapeutyczne i plan zakończenia leczenia. Pacjent powinien być świadomy ryzyka i objawów zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów i poinstruowany, aby zgłosił się do lekarza prowadzącego w razie wystąpienia niepokojących objawów.¹⁶

Wszyscy pacjenci otrzymujący opioidy powinni być monitorowani pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem substancji psychoaktywnych (np. zbyt wczesne prośby o ponowną receptę), zwłaszcza u osób z podwyższonym ryzykiem. Należy regularnie weryfikować jednocześnie stosowane opioidy i leki psychoaktywne (np. benzodiazepiny). W przypadku pacjentów z objawami OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.¹⁷

Stany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego, w tym zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Produkt Durogesic należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na ośrodkowe skutki retencji CO₂, na przykład u pacjentów z:

• zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym
• zaburzeniami świadomości
• w śpiączce

Szczególną ostrożność zaleca się również przy stosowaniu produktu Durogesic u pacjentów z nowotworami mózgu.¹⁸

Choroby serca

Fentanyl może powodować bradykardię (zwolnienie akcji serca), dlatego produkt Durogesic powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z bradyarytmią lub innymi zaburzeniami rytmu serca.¹⁹

Niedociśnienie

Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie tętnicze, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania systemów transdermalnych z fentanylem należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieaktywnych metabolitów, dlatego zaburzenia czynności tego narządu mogą opóźnić eliminację leku z organizmu. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby stosujący produkt Durogesic powinni być uważnie obserwowani pod kątem objawów toksyczności fentanylu. W razie konieczności należy zmniejszyć dawkę produktu.²¹

Zaburzenia czynności nerek

Mimo że nie przewiduje się, aby zaburzenia czynności nerek wpływały na wydalanie fentanylu w sposób istotny klinicznie, należy zachować ostrożność, ponieważ nie przeprowadzono szczegółowych badań farmakokinetycznych fentanylu w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Durogesic powinno być rozważane tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają związane z nim ryzyko.²²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek powinni być monitorowani pod kątem objawów toksyczności fentanylu, a w razie potrzeby należy u nich zmniejszyć dawkę leku. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, obowiązują dodatkowe ograniczenia dotyczące rozpoczynania leczenia.²³

Pacjenci z gorączką i/lub narażeni na zewnętrzne źródła ciepła

Stężenia fentanylu w organizmie mogą zwiększać się wraz ze wzrostem temperatury skóry. Pacjentów z gorączką należy monitorować pod kątem nasilonych działań niepożądanych typowych dla opioidów i w razie konieczności dostosować dawkę produktu Durogesic. Istnieje ryzyko zależnego od temperatury, zwiększonego uwalniania fentanylu z systemu transdermalnego, co może prowadzić do przedawkowania i zgonu.²⁴

Pacjentów należy poinformować o konieczności unikania ekspozycji miejsca aplikacji plastra Durogesic na zewnętrzne źródła ciepła, takie jak:

• podgrzewane poduszki, butelki z gorącą wodą (termofory)
• elektrycznie podgrzewane koce
• ogrzewane łóżka wodne
• nagrzewające lub opalające lampy
• długie gorące kąpiele
• sauna
• kąpiele w gorących źródłach
• intensywne opalanie

²⁵

Zespół serotoninowy

Podczas jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z lekami wpływającymi na przekaźnictwo serotoninergiczne zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności. Może rozwinąć się potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy podczas stosowania leków serotoninergicznych, takich jak:

• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• leki zaburzające metabolizm serotoniny [w tym inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)]

Zespół serotoninowy może wystąpić nawet podczas stosowania zalecanych dawek produktu.²⁶

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji, sztywność)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Durogesic.²⁷

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie produktu Durogesic z inhibitorami enzymu cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może spowodować znaczący wzrost stężenia fentanylu w osoczu, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a w konsekwencji prowadzić do ciężkiej depresji oddechowej. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści wyraźnie przewyższają zwiększone ryzyko działań niepożądanych.²⁸

Pacjent powinien odczekać co najmniej 2 dni od zakończenia leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra Durogesic. W przypadku niektórych inhibitorów CYP3A4 o długim okresie półtrwania (np. amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów (np. erytromycyna, idelalisyb, nikardypina i rytonawir), okres ten powinien być dłuższy. Przed zastosowaniem plastra należy sprawdzić w Charakterystyce Produktu Leczniczego danego inhibitora CYP3A4 okres półtrwania i czas trwania jego działania hamującego.²⁹

Pacjent leczony produktem Durogesic powinien odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra przed rozpoczęciem stosowania inhibitora CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z inhibitorem CYP3A4, zaleca się ścisłą obserwację pod kątem objawów nasilonego lub przedłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (szczególnie depresji oddechowej). W razie konieczności należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie produktu.³⁰

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry innej osoby

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry osoby, dla której nie był przeznaczony (szczególnie dziecka), może doprowadzić do poważnego przedawkowania opioidów. Może to zdarzyć się podczas snu w jednym łóżku lub bliskiego kontaktu fizycznego z osobą stosującą plastry. Pacjentów należy poinstruować, że w razie przypadkowego przyklejenia plastra osobie niestosującej leku, należy go natychmiast usunąć z jej skóry.³¹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Dane z badań nad dożylnym stosowaniem fentanylu wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku może występować zmniejszony klirens leku, wydłużony okres półtrwania oraz większa wrażliwość na działanie substancji czynnej w porównaniu z młodszymi pacjentami. Pacjenci w podeszłym wieku stosujący produkt Durogesic powinni być uważnie monitorowani pod kątem objawów toksyczności fentanylu, a w razie konieczności dawka leku powinna zostać zmniejszona.³²

Przewód pokarmowy

Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze propulsywne mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym, co może prowadzić do wydłużenia czasu pasażu treści pokarmowej i w konsekwencji do zaparć. Z pacjentami stosującymi fentanyl należy omówić środki zapobiegające zaparciom oraz rozważyć profilaktyczne zastosowanie środków przeczyszczających. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z przewlekłymi zaparciami.³³

W przypadku występowania lub podejrzenia niedrożności porażennej jelit należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Durogesic.³⁴

Pacjenci z miastenią

Stosowanie produktu Durogesic u pacjentów z miastenią wymaga zachowania szczególnej ostrożności, ponieważ mogą wystąpić niepadaczkowe reakcje miokloniczne.³⁵

Jednoczesne stosowanie opioidów o mieszanym, agonistyczno-antagonistycznym mechanizmie działania

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny z produktem Durogesic ze względu na możliwe interakcje farmakodynamiczne.³⁶

Stosowanie u dzieci

Produktu Durogesic nie należy stosować u dzieci, które wcześniej nie otrzymywały opioidów. Ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje niezależnie od zastosowanej dawki systemu transdermalnego.³⁷

Nie przeprowadzono badań produktu Durogesic u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Produkt może być stosowany wyłącznie u dzieci w wieku 2 lat lub starszych, które wykazują tolerancję na opioidy.³⁸

Przy wyborze miejsca aplikacji produktu u dzieci należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć przypadkowego połknięcia plastra przez dziecko. Należy regularnie kontrolować, czy system transdermalny ściśle przylega do skóry.³⁹

Hiperalgezja wywołana opioidami

Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH) jest paradoksalną reakcją na opioidy, w której występuje zwiększenie percepcji bólu pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na te leki. Jest to zjawisko odmienne od tolerancji, gdzie do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawracającego bólu potrzebne są większe dawki opioidów.⁴⁰

OIH może objawiać się:

• zwiększonym poziomem bólu
• bólem bardziej uogólnionym (mniej ogniskowym)
• bólem wywołanym przez zwykłe bodźce, które normalnie nie powodują bólu (allodynia)

W przypadku podejrzenia hiperalgezji wywołanej opioidami należy, jeśli to możliwe, zmniejszyć dawkę opioidu.⁴¹

* Najmniejszą moc określa się jako 12 µg/h (choć rzeczywista dawka wynosi 12,5 µg/h) w celu odróżnienia jej od dawki 125 µg/h, którą można zalecić przy zastosowaniu kilku plastrów.