Dawkowanie produktu Durogesic

Dawkowanie produktu Durogesic (system transdermalny z fentanylem) powinno być zawsze indywidualnie dostosowane do stanu pacjenta, z uwzględnieniem jego historii medycznej, masy ciała, wieku oraz stopnia tolerancji na opioidy. Podstawową zasadą terapii jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki oraz regularna weryfikacja jej adekwatności w trakcie leczenia.¹

Dostępne w systemie transdermalnym Durogesic dawki zapewniają uwalnianie fentanylu w ilości około 12, 25, 50, 75 i 100 μg/h do krążenia ogólnego, co odpowiada dawce około 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 i 2,4 mg fentanylu na dobę.²

Wybór dawki początkowej

Dobór dawki początkowej produktu Durogesic powinien uwzględniać przede wszystkim historię stosowania opioidów przez pacjenta. Lek jest szczególnie zalecany dla pacjentów wykazujących już tolerancję na opioidy. Podczas wyboru dawki należy wziąć pod uwagę obecny stan ogólny pacjenta, jego masę ciała, wiek oraz stopień osłabienia organizmu.³

Dawkowanie u dorosłych

Pacjenci otrzymujący wcześniej opioidy: Przy zamianie z doustnie lub parenteralnie stosowanych opioidów na produkt Durogesic należy zastosować przedstawione w poniższej części wytyczne dotyczące przeliczania potencjału analgetycznego. W zależności od odpowiedzi klinicznej i dodatkowego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, dawkę można następnie zwiększać lub zmniejszać o 12 μg/h lub 25 μg/h, aby osiągnąć najmniejszą skuteczną dawkę.⁴

Pacjenci wcześniej nieprzyjmujący opioidów: Generalnie nie zaleca się podawania transdermalnych form opioidów pacjentom, którzy wcześniej nie byli leczeni tą grupą leków. Preferowanym postępowaniem jest rozpoczęcie terapii od małych dawek opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (np. morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol, kodeina) podawanych doustnie lub parenteralnie w celu osiągnięcia dawki uśmierzającej ból, odpowiadającej uwalnianiu 12 μg/h lub 25 μg/h z produktu Durogesic. Dopiero wówczas pacjenci mogą być przestawieni na system transdermalny.⁵

Jeśli inne sposoby podania opioidów nie są możliwe, a produkt Durogesic pozostaje jedyną opcją u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów, należy rozważyć zastosowanie najmniejszej dawki początkowej (12 μg/h). W takiej sytuacji pacjent wymaga dokładnej obserwacji, ponieważ nawet przy najmniejszej dawce istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiej, zagrażającej życiu depresji oddechowej.⁶

Przeliczanie potencjału analgetycznego

Aby prawidłowo dobrać dawkę początkową produktu Durogesic u pacjentów przyjmujących już opioidy, należy:⁷

1. Obliczyć 24-godzinną dawkę (mg/dobę) aktualnie przyjmowanego opioidu
2. Zamienić uzyskaną dawkę na równoważną przeciwbólowo (ekwianalgetyczną) dawkę doustną morfiny, korzystając z mnożników zawartych w Tabeli 1 (poniżej) dla odpowiedniej drogi podania
3. Obliczyć odpowiednią dawkę produktu Durogesic na podstawie uzyskanej ekwiwalentnej dawki morfiny, posługując się Tabelą 2 lub Tabelą 3⁸

Przy przeliczaniu należy uwzględnić stan kliniczny pacjenta:

• Tabelę 2 stosuje się dla pacjentów dorosłych wymagających zmiany opioidu lub schematu podawania oraz u pacjentów mniej stabilnych klinicznie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 150:1)
• Tabelę 3 stosuje się dla pacjentów dorosłych otrzymujących opioidy w stabilnym i dobrze tolerowanym schemacie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 100:1)⁹

ᵃ Wskaźnik siły działania morfiny, podawanej doustnie i(lub) domięśniowo, został ustalony w oparciu o doświadczenie kliniczne u pacjentów z bólem przewlekłym.¹⁰

¹¹

Pierwsze 24 godziny terapii: Wstępna ocena skuteczności przeciwbólowej produktu Durogesic powinna być przeprowadzona nie wcześniej niż po 24 godzinach od naklejenia pierwszego plastra. Ten czas jest niezbędny ze względu na stopniowe zwiększanie się stężenia fentanylu w surowicy krwi w tym okresie. W momencie rozpoczęcia terapii transdermalnej należy stopniowo odstawiać wcześniej stosowane leki przeciwbólowe, aż do osiągnięcia skutecznej analgezji za pomocą produktu Durogesic.¹²

Zwiększanie dawki i leczenie podtrzymujące

Plaster Durogesic powinien być wymieniany regularnie co 72 godziny (3 doby). Dostosowanie dawki powinno być przeprowadzane indywidualnie, na podstawie średniego dobowego zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe, aż do uzyskania równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Standardowe zwiększanie dawki obejmuje przyrosty o 12 μg/h lub 25 μg/h, z uwzględnieniem nasilenia dolegliwości bólowych oraz zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe.¹³

Ważne jest, aby pamiętać, że po zwiększeniu dawki osiągnięcie równoważnego poziomu analgezji może trwać nawet do 6 dni. Dlatego po zmianie dawki, pacjenci powinni stosować nową wyższą dawkę przez dwa pełne 72-godzinne cykle przed jakąkolwiek kolejną modyfikacją schematu dawkowania.¹⁴

W przypadku konieczności zastosowania dawki większej niż 100 μg/h można stosować więcej niż jeden plaster produktu Durogesic. Pacjenci mogą także okresowo wymagać podawania dodatkowych dawek leków przeciwbólowych o krótkim czasie działania w celu opanowania bólów przebijających. Gdy zapotrzebowanie na fentanyl przekracza 300 μg/h, należy rozważyć zastosowanie dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów.¹⁵

W sytuacji braku właściwej kontroli bólu należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji (zwiększonej wrażliwości na ból), rozwoju tolerancji na lek lub progresji choroby podstawowej, które mogą wymagać modyfikacji schematu leczenia.¹⁶

W przypadku niewystarczającego działania przeciwbólowego po pierwszym plastrze, można dokonać wymiany na plaster o tej samej mocy po 48 godzinach lub zwiększyć dawkę po 72 godzinach.¹⁷

Jeżeli zachodzi potrzeba wcześniejszej zmiany plastra (przed upływem 72 godzin), np. w przypadku odklejenia się, nowy plaster należy nakleić w innym miejscu ciała. Może to prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu w osoczu, dlatego pacjent wymaga wówczas dokładnej obserwacji.¹⁸

Czas trwania i cele leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Durogesic należy ustalić z pacjentem strategię terapeutyczną, obejmującą czas trwania leczenia, jego cele oraz plan zakończenia terapii, zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie terapii lekarz powinien utrzymywać regularny kontakt z pacjentem w celu oceny skuteczności leczenia, konieczności jego kontynuacji oraz ewentualnej modyfikacji dawkowania.¹⁹

W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu mimo dostosowania dawkowania, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, tolerancji na lek lub progresji choroby podstawowej.²⁰

Przerwanie stosowania produktu

W przypadku konieczności zakończenia terapii produktem Durogesic, zamiana na inne opioidy powinna przebiegać stopniowo, rozpoczynając od małych dawek zwiększanych systematycznie. Jest to podyktowane stopniowym spadkiem stężenia fentanylu w surowicy po usunięciu plastra – zmniejszenie stężenia o 50% może trwać 20 godzin lub nawet dłużej.²¹

Zgodnie z ogólnie przyjętą zasadą postępowania, należy stopniowo zmniejszać dawkę opioidów, aby uniknąć wystąpienia zespołu odstawienia. Opisywano przypadki, gdy nagłe odstawienie opioidów u pacjentów fizycznie uzależnionych od tej grupy leków prowadziło do wystąpienia ciężkich objawów z odstawienia i utraty kontroli bólu.²²

Schemat zmniejszania dawki powinien uwzględniać indywidualną dawkę leku, czas trwania terapii oraz reakcję pacjenta na ból i objawy odstawienia. Pacjenci leczeni długoterminowo będą zazwyczaj wymagać wolniejszego zmniejszania dawki, podczas gdy u pacjentów leczonych przez krótki czas można rozważyć szybsze odstawianie leku.²³

Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów po zmianie leczenia lub dostosowaniu dawki mogą wystąpić objawy odstawienia opioidów. Ważne jest, aby nie wykorzystywać danych zawartych w Tabelach 1, 2 i 3 do zamiany produktu Durogesic na inne leki, gdyż może to prowadzić do wyznaczenia nieprawidłowej dawki analgetycznej i potencjalnego przedawkowania.²⁴

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku wymagają szczególnie dokładnej obserwacji w trakcie leczenia, a dawkę należy indywidualnie dostosować do stanu klinicznego. U pacjentów geriatrycznych, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. W przypadku rozpoczynania terapii u takich pacjentów, jako dawkę początkową można zastosować wyłącznie produkt Durogesic o mocy 12 μg/h.²⁵

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby również wymagają ścisłego monitorowania podczas terapii produktem Durogesic. Dawkę należy indywidualnie dostosować w oparciu o stan kliniczny pacjenta. W przypadku pacjentów z dysfunkcją tych narządów, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, konieczne jest szczegółowe rozważenie stosunku korzyści do ryzyka związanego z terapią. Jeśli zdecydowano o rozpoczęciu leczenia, jako dawkę początkową można zastosować wyłącznie produkt Durogesic o mocy 12 μg/h.²⁶

Dawkowanie u dzieci

Dzieci w wieku 16 i więcej lat

Dla pacjentów w wieku 16 lat i starszych obowiązują zasady dawkowania jak dla dorosłych.²⁷

Dzieci w wieku od 2 do 16 lat

Produkt Durogesic można stosować wyłącznie u dzieci w wieku od 2 do 16 lat, które już wykazują tolerancję na opioidy i aktualnie otrzymują co najmniej 30 mg morfiny w postaci doustnej na dobę lub jej ekwiwalent. Aby dokonać zamiany z doustnych lub parenteralnych opioidów na produkt Durogesic u dzieci, należy zastosować przeliczniki dawek ekwianalgetycznych przedstawione w Tabeli 1 oraz zalecane dawki produktu Durogesic, ustalone w oparciu o dobową dawkę morfiny doustnej (Tabela 4).²⁸

²⁹

W badaniach klinicznych dotyczących pediatrycznego stosowania produktu, wymaganą dawkę fentanylu w plastrach transdermalnych wyliczano zachowawczo – dawki od 30 mg do 44 mg doustnej morfiny na dobę (lub jej ekwiwalentu) zastępowano jednym plastrem Durogesic o mocy 12 μg/h. Należy podkreślić, że ten schemat zamiany dotyczy wyłącznie konwersji z doustnej morfiny (lub ekwiwalentów) na produkt Durogesic. Nie należy stosować go do zamiany z produktu Durogesic na inne opioidy, gdyż może to prowadzić do przedawkowania.³⁰

Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki plastra Durogesic nie będzie wystarczające przez pierwsze 24 godziny od jego naklejenia. Dlatego przez pierwsze 12 godzin od zmiany leczenia na produkt Durogesic pacjent powinien otrzymywać wcześniej stosowany lek przeciwbólowy w dotychczasowej dawce. W ciągu kolejnych 12 godzin leki te mogą być podawane w zależności od potrzeb klinicznych.³¹

Przez minimum 48 godzin od rozpoczęcia terapii produktem Durogesic lub zwiększenia jego dawki zaleca się dokładną obserwację pacjentów pediatrycznych pod kątem potencjalnych działań niepożądanych, takich jak hipowentylacja.³²

Produkt Durogesic nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 2 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej.³³

Dostosowanie dawki i leczenie podtrzymujące u dzieci

Plastry Durogesic powinny być wymieniane co 72 godziny, podobnie jak u dorosłych. Dawkę należy dostosowywać indywidualnie aż do osiągnięcia optymalnej równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Zwiększanie dawki nie może być przeprowadzane częściej niż co 72 godziny. W przypadku niewystarczającego działania przeciwbólowego produktu Durogesic można podawać dodatkowo morfinę lub inny opioid o krótkim czasie działania. Na podstawie całkowitego zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe oraz nasilenia bólu podejmuje się decyzję o ewentualnym zwiększeniu dawki. Dostosowanie dawki przeprowadza się stopniowo, w krokach co 12 μg/h.³⁴

Sposób podawania

Produkt Durogesic ma postać systemu transdermalnego (plastra) i jest przeznaczony do aplikacji na skórę. Plaster należy naklejać na niepodrażnioną i niepoddawaną naświetlaniom skórę, na płaskich częściach klatki piersiowej lub górnych ramion.³⁵

W przypadku małych dzieci preferowanym miejscem aplikacji plastra jest górna część pleców, co minimalizuje ryzyko jego usunięcia przez dziecko.³⁶

Należy wybierać powierzchnię skóry pozbawioną owłosienia. Jeżeli w miejscu planowanej aplikacji plastra występują włosy, powinny one zostać obcięte (nie zgolone) przed przyklejeniem plastra. Jeśli wybrane miejsce wymaga oczyszczenia, należy użyć wyłącznie czystej wody – nie wolno stosować mydła, oliwek, balsamów lub innych substancji mogących podrażnić skórę lub wpłynąć na jej właściwości. Przed aplikacją plastra powierzchnia skóry musi być całkowicie sucha.³⁷

Przed aplikacją plastry należy sprawdzić pod kątem uszkodzeń. Nie wolno używać plastrów, które są nacięte, przerwane lub w jakikolwiek sposób uszkodzone.³⁸

Prawidłowy sposób aplikacji plastra:

1. Wyjąć plaster z torebki ochronnej bezpośrednio przed użyciem, odnajdując nacięcie na brzegu (oznaczone strzałką). Torebkę należy otworzyć zginając ją najpierw w miejscu nacięcia, a następnie ostrożnie rozrywając.
2. Rozerwać torebkę z obu stron i otworzyć ją jak książkę.
3. Plaster jest zabezpieczony warstwą ochronną, którą należy usunąć. W tym celu należy zgiąć plaster w połowie i usunąć obie połowy warstwy ochronnej, unikając dotykania warstwy przylepnej.
4. Przykleić plaster na skórę, stosując lekki ucisk dłonią przez około 30 sekund, aby zapewnić pełne przyleganie, zwłaszcza na obrzeżach.
5. Po założeniu plastra należy dokładnie umyć ręce czystą wodą.³⁹

Produkt Durogesic powinien być noszony na skórze przez 72 godziny bez przerwy. Nowy plaster należy naklejać w inne miejsce skóry po usunięciu poprzedniego. Przed naklejeniem kolejnego plastra w to samo miejsce powinno upłynąć kilka dni.⁴⁰