Specjalne ostrzeżenia
Duloxetine +pharma

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Duloxetine +pharma

Stosowanie preparatu Duloxetine +pharma (duloksetyna) wymaga szczególnej uwagi lekarza ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń i konieczność monitorowania stanu pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji klinicznych wymagających wzmożonej czujności podczas terapii tym produktem leczniczym.¹

Mania i napady padaczkowe

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania duloksetyny u pacjentów z epizodami manii w wywiadzie lub z rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z historią napadów padaczkowych, gdyż lek może wpływać na próg drgawkowy.²

Rozszerzenie źrenic (mydriaza)

Stosowanie duloksetyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia rozszerzenia źrenic. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem.³

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca

Duloksetyna może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi oraz klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze u niektórych pacjentów. Prawdopodobnie jest to związane z noradrenergicznym mechanizmem działania leku. W literaturze opisywano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas terapii duloksetyną, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem.⁴

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego podczas leczenia obejmują:

• Kontrolę ciśnienia tętniczego u pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia⁵
• Ostrożne stosowanie leku u pacjentów, których stan może się pogorszyć w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego⁶
• Zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z lekami mogącymi zaburzać jej metabolizm⁷

U pacjentów z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym podczas stosowania duloksetyny należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku. Nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.⁸

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) obserwowano zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, duloksetyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek. Informacje dotyczące stosowania leku u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek dostępne są w odpowiedniej sekcji ChPL.⁹

Zespół serotoninowy

Podczas stosowania duloksetyny, podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, może wystąpić zespół serotoninowy, który jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Ryzyko to zwiększa się szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:¹⁰

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• buprenorfina lub tryptany
• leki zaburzające metabolizm serotoniny, takie jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• leki przeciwpsychotyczne lub inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹¹

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków wpływających na przekaźnictwo serotoninergiczne i/lub dopaminergiczne jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.¹²

Ziele dziurawca zwyczajnego

Działania niepożądane mogą występować częściej podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z preparatami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Należy informować pacjentów o konieczności konsultacji z lekarzem przed rozpoczęciem stosowania preparatów ziołowych podczas terapii duloksetyną.¹³

Ryzyko samobójstwa

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, obejmujących myśli samobójcze, chęć samookaleczenia i dokonane próby samobójcze. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji objawów. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, należy dokładnie monitorować stan pacjentów do czasu uzyskania wyraźnej poprawy.¹⁴

Dane kliniczne wskazują, że ryzyko popełnienia samobójstwa przez pacjentów może się paradoksalnie zwiększać we wczesnym okresie poprawy ich stanu. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest duloksetyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z dużymi zaburzeniami depresyjnymi.¹⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:

• z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• z myślami samobójczymi o znacznym nasileniu przed rozpoczęciem leczenia

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych w leczeniu zaburzeń psychicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób w wieku poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.¹⁶

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych u pacjentów podczas leczenia duloksetyną lub krótko po jego zakończeniu. Dlatego leczenie pacjentów, szczególnie z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem, głównie w początkowym etapie terapii i po zmianie dawki.¹⁷

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności obserwowania i niezwłocznego zgłaszania lekarzowi przypadków pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu.¹⁸

Ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej

Podobnie jak w przypadku innych leków o podobnym profilu farmakologicznym, zanotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych w trakcie leczenia duloksetyną lub krótko po jego zakończeniu również u pacjentów leczonych z powodu bólu w neuropatii cukrzycowej. Należy brać pod uwagę te same czynniki ryzyka zachowań samobójczych, które opisano powyżej w kontekście depresji. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania każdego przypadku wystąpienia niepokojących myśli czy uczuć.¹⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Duloksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych obserwowano zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do grupy otrzymującej placebo.²⁰

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną zostanie podjęta decyzja o leczeniu duloksetyną pacjenta w wieku poniżej 18 lat, należy uważnie kontrolować czy nie występują u niego objawy zachowań samobójczych. Ponadto brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²¹

Krwotok

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyny, zgłaszano występowanie objawów zaburzeń krzepnięcia, takich jak: wybroczyny, plamica i krwawienie z przewodu pokarmowego. Duloksetyna może także zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.²²

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów:

• przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• stosujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne lub kwas acetylosalicylowy)
• ze stwierdzoną wcześniej skłonnością do krwawień

U tych pacjentów wskazane jest ścisłe monitorowanie parametrów krzepnięcia i stanu klinicznego.²³

Hiponatremia

W związku ze stosowaniem duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).²⁴

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u pacjentów:

• w podeszłym wieku
• z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie
• ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, tj. u osób w podeszłym wieku, z marskością wątroby, odwodnionych lub przyjmujących leki moczopędne.²⁵

Przerwanie leczenia

Po zaprzestaniu leczenia duloksetyną często występują objawy z odstawienia, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.²⁶

Ryzyko wystąpienia objawów z odstawienia w przypadku stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) może zależeć od kilku czynników, w tym od:²⁷

• czasu trwania leczenia
• stosowanej dawki produktu leczniczego
• tempa zmniejszania dawki

Najczęściej obserwowane objawy odstawienia mają zwykle charakter łagodny do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć zdarzają się również bardzo rzadkie przypadki wystąpienia takich objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę leku.²⁸

Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W związku z tym zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przed całkowitym odstawieniem leku, przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, dostosowując tempo redukcji dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta.²⁹

Osoby w podeszłym wieku

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki duloksetyny u osób w podeszłym wieku.³⁰

Akatyzja i (lub) niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym uczuciem niepokoju, które pacjent odbiera jako nieprzyjemne lub przygnębiające, oraz koniecznością ciągłego poruszania się, często połączoną z niemożnością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów dotyczy pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe i należy rozważyć alternatywne strategie terapeutyczne.³¹