Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Dulofor

Stosowanie duloksetyny wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia określonych zagrożeń dla pacjenta. Lekarz powinien dokładnie rozważyć te czynniki przed włączeniem leku oraz monitorować stan pacjenta w trakcie terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności przy stosowaniu produktu leczniczego Dulofor.¹

Zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne

Epizody manii i napady padaczkowe stanowią istotne przeciwwskazania do niekontrolowanego stosowania leku. Produkt leczniczy Dulofor należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z epizodami manii w wywiadzie, rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej i/lub napadów padaczkowych. Wymaga to szczególnej uwagi lekarza oraz regularnej oceny stanu psychicznego pacjenta.²

Rozszerzenie źrenic (mydriaza) może wystąpić przy stosowaniu duloksetyny. Z tego względu należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem. Mydriaza może potencjalnie nasilać objawy istniejących wcześniej schorzeń okulistycznych.³

Wpływ na układ krążenia

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca mogą ulec zmianie podczas terapii duloksetyną. U niektórych pacjentów stosowanie tego leku powoduje zwiększenie ciśnienia tętniczego i klinicznie istotne nadciśnienie. Jest to prawdopodobnie spowodowane noradrenergicznym działaniem duloksetyny. Odnotowano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniej występującym nadciśnieniem.⁴

Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia u pacjentów z:

• Stwierdzonym nadciśnieniem
• Chorobami serca w wywiadzie

⁵

Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może się pogorszyć w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z produktami mogącymi powodować zaburzenia metabolizmu.⁶

W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia tętniczego podczas stosowania duloksetyny, należy rozważyć:

• Zmniejszenie dawki leku
• Stopniowe odstawienie produktu leczniczego

⁷

Ważne: U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną.⁸

Wpływ na funkcje nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek, poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) występuje zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Dlatego u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek nie należy stosować produktu Dulofor. Informacje dotyczące pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek znajdują się w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.⁹

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy jest potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem, które może wystąpić podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza przy jednoczesnym podawaniu innych leków serotoninergicznych, takich jak:

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Buprenorfina
• Tryptany
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory monoaminooksydazy – IMAO)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

¹⁰

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

¹¹

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków serotoninergicznych, które mogą wpływać na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne i/lub dopaminergiczne, jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.¹²

Interakcje z zielem dziurawca

Podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Dulofor z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane. Należy unikać takiego połączenia lub dokładnie monitorować pacjenta pod kątem występowania działań niepożądanych.¹³

Ryzyko samobójstwa

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy stanu pacjenta. Ponieważ poprawa może nie wystąpić podczas pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, należy dokładnie obserwować pacjentów do czasu uzyskania znaczącej poprawy ich stanu.¹⁴

Doświadczenia kliniczne pokazują, że ryzyko popełnienia samobójstw przez pacjentów może zwiększać się we wczesnym okresie poprawy ich stanu. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest produkt Dulofor, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹⁵

Szczególnej uwagi wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci, u których występowały myśli samobójcze o znacznym nasileniu przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (metaanalizy badań klinicznych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

¹⁶

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych u pacjentów w trakcie leczenia duloksetyną lub wkrótce po zakończeniu leczenia. Leczenie pacjentów, w szczególności tych z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, głównie w początkowym etapie leczenia i po zmianie stosowanej dawki.¹⁷

Należy poinformować pacjentów (i ich opiekunów) o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie myśli lub zachowań samobójczych, lub niecodziennych zmian w zachowaniu i niezwłoczne zgłoszenie ich do lekarza.¹⁸

Ból w neuropatii cukrzycowej

Podobnie jak w przypadku innych produktów leczniczych o podobnym profilu farmakologicznym (leki przeciwdepresyjne), zanotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych podczas leczenia duloksetyną lub wkrótce po zakończeniu leczenia pacjentów z bólem w obwodowej neuropatii cukrzycowej. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania każdego przypadku wystąpienia u nich niepokojących myśli czy uczuć.¹⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu leczniczego Dulofor nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych obserwowano u dzieci i młodzieży stosujących leki przeciwdepresyjne częstsze występowanie:

• Zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze)
• Wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

²⁰

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną zostanie podjęta decyzja o leczeniu, należy uważnie kontrolować, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań samobójczych. Ponadto brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży, odnośnie wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.²¹

Zaburzenia krzepnięcia

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyny, zgłaszano objawy zaburzeń krzepnięcia, takie jak:

• Wybroczyny
• Plamica
• Krwawienie z przewodu pokarmowego

²²

Duloksetyna może zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów:

• Przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• Przyjmujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne lub kwas acetylosalicylowy)
• Ze stwierdzoną skłonnością do krwawień

²³

Hiponatremia

Podczas stosowania produktu Dulofor zgłaszano występowanie hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).²⁴

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u:

• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie
• Pacjentów ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów

²⁵

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko hiponatremii, takich jak:

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z marskością wątroby
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne

²⁶

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia występują często, zwłaszcza w wypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych produktem Dulofor i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.²⁷

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia w przypadku stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) może zależeć od kilku czynników:

• Czasu leczenia
• Stosowanej dawki produktu
• Tempa zmniejszania dawki

²⁸

Objawy odstawienia mogą być:

• Zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie
• Występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia
• Na ogół ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni
• U niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej)

²⁹

Z tego powodu w razie przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny w okresie nie krótszym niż 2 tygodnie, w zależności od wymagań pacjenta.³⁰

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI. Pacjenci powinni być o tym poinformowani przed rozpoczęciem leczenia.³¹

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania produktu Dulofor w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku.³²

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się:

• Uczuciem niepokoju subiektywnie odczuwanego jako nieprzyjemny lub przygnębiający
• Koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożnością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu

³³

Objawy te najczęściej występują w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.³⁴

Jednoczesne stosowanie produktów zawierających duloksetynę

Duloksetyna jest stosowana pod innymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach:

• W leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej
• W leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych
• W leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych
• W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

³⁵

Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego z tych produktów leczniczych zawierających duloksetynę, aby nie dopuścić do przedawkowania substancji czynnej.³⁶

Zapalenie wątroby i aktywność enzymów wątrobowych

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano uszkodzenia wątroby, w tym:

• Znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie przekraczające górną granicę normy)
• Zapalenie wątroby
• Żółtaczkę

³⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Dulofor zawiera laktazę i barwniki, które mogą powodować niepożądane reakcje u niektórych pacjentów:

• Dulofor 30 mg i 60 mg zawierają laktozę – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
• Dulofor 30 mg i 60 mg zawierają barwnik czerwień Allura (E 129), który może powodować reakcje alergiczne
• Dulofor 60 mg zawiera barwnik żółcień pomarańczową FCF (E 110), który może powodować reakcje alergiczne

³⁹

Dulofor 30 mg i 60 mg zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰