Specjalne ostrzeżenia
Dulofor

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dulofor

Stosowanie duloksetyny w postaci kapsułek dojelitowych twardych (Dulofor 30 mg i 60 mg) wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych przypadkach klinicznych oraz uwzględnienia potencjalnych zagrożeń związanych z farmakologicznym działaniem leku. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani, a terapia dostosowywana do indywidualnych potrzeb i odpowiedzi klinicznej.¹

Zaburzenia psychiczne i neurologiczne

Epizody manii i napady padaczkowe wymagają szczególnej uwagi podczas stosowania Duloforu. Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy w wywiadzie zgłaszali epizody manii, z rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową i/lub napadami padaczkowymi.²

Ryzyko zachowań samobójczych stanowi istotny czynnik, który należy monitorować podczas leczenia pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi oraz zaburzeniami lękowymi uogólnionymi. Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, tendencji do samookaleczania oraz zachowań samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania znaczącej poprawy stanu klinicznego, co może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia. Należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie w początkowym okresie terapii lub po modyfikacji dawki.³

Szczególną czujność należy zachować u pacjentów:

• z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• u których występowały myśli samobójcze o znacznym nasileniu przed rozpoczęciem leczenia
• w wieku poniżej 25 lat (metaanalizy wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych zarówno w trakcie leczenia duloksetyną, jak i wkrótce po jego zakończeniu.⁴

Należy informować pacjentów i ich opiekunów o konieczności monitorowania objawów klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich pojawienia się – o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.⁵

Zespół serotoninowy

Podczas terapii duloksetyną, podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, może wystąpić zagrażający życiu zespół serotoninowy, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu innych substancji wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:⁶

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• buprenorfina
• tryptany
• inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• leki przeciwpsychotyczne
• inne antagonisty dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:⁷

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Niestabilność układu autonomicznego – tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe – hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji ruchowej
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

W przypadku klinicznego uzasadnienia jednoczesnego stosowania duloksetyny z innymi lekami serotoninergicznymi, zaleca się skrupulatną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki.⁸

Wpływ na układ krążenia

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca mogą ulec zmianie podczas leczenia duloksetyną. U niektórych pacjentów obserwowano podwyższenie ciśnienia tętniczego oraz rozwój klinicznie istotnego nadciśnienia, co może wynikać z noradrenergicznego mechanizmu działania leku. Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego, szczególnie u pacjentów z istniejącym wcześniej nadciśnieniem.⁹

Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia, u pacjentów z:¹⁰

• rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym
• chorobami układu sercowo-naczyniowego

Duloksetynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu w wyniku przyspieszenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego. Ostrożność zalecana jest również przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na metabolizm duloksetyny.¹¹

U pacjentów z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym podczas stosowania duloksetyny należy rozważyć redukcję dawki lub stopniowe odstawienie leku. U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie należy rozpoczynać terapii duloksetyną.¹²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek, poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min), obserwowano podwyższone stężenie duloksetyny w osoczu. Stosowanie leku Dulofor jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.¹³

Zaburzenia krążenia i powikłania krwotoczne

Podczas stosowania SSRI i SNRI, w tym duloksetyny, raportowano zaburzenia krzepnięcia manifestujące się jako wybroczyny, plamica i krwawienia z przewodu pokarmowego. Duloksetyna może zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów:¹⁴

• przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• stosujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy)
• ze stwierdzoną skłonnością do krwawień

¹⁵

Rozszerzenie źrenic (mydriaza)

W związku ze stosowaniem duloksetyny zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic. Z tego powodu należy zachować ostrożność przepisując Dulofor pacjentom z:¹⁶

• podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny raportowano przypadki hiponatremii, w tym spadki stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może wynikać z zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość przypadków dotyczyła osób starszych, szczególnie z zaburzeniami równowagi płynów ustrojowych lub schorzeniami predysponującymi do takich zaburzeń.¹⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów zwiększonego ryzyka hiponatremii, w tym:¹⁸

• osób w podeszłym wieku
• pacjentów z marskością wątroby
• pacjentów odwodnionych
• osób przyjmujących leki moczopędne

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienia występują często, szczególnie przy nagłym przerwaniu terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu do 23% pacjentów otrzymujących placebo.¹⁹

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia przy stosowaniu SSRI i SNRI zależy od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia, stosowanej dawki i tempa jej zmniejszania. Objawy odstawienia są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszych dni po przerwaniu leczenia, choć zdarzały się również przypadki wystąpienia objawów po przypadkowym pominięciu pojedynczej dawki.²⁰

Objawy odstawienia zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, dostosowując schemat redukcji do indywidualnych potrzeb pacjenta.²¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyna, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania tych leków.²²

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie przekraczające górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość tych zdarzeń wystąpiła w pierwszych miesiącach terapii. Uszkodzenie dotyczyło głównie hepatocytów.^{10-krotnie przekraczające górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość z tych zdarzeń wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia. Uszkodzenie wątroby dotyczyło głównie hepatocytów.”>23}

Należy zachować ostrożność podczas stosowania Duloforu u pacjentów przyjmujących inne leki mogące powodować uszkodzenie wątroby.²⁴

Stosowanie u szczególnych grup pacjentów

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat jest przeciwwskazane. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne częściej obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) w porównaniu do grupy otrzymującej placebo.²⁵

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną zostanie podjęta decyzja o leczeniu, należy dokładnie monitorować pacjenta pod kątem pojawienia się zachowań samobójczych. Brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci i młodzieży w zakresie wzrostu, dojrzewania, rozwoju poznawczego i behawioralnego.²⁶

Osoby w podeszłym wieku należy leczyć z zachowaniem ostrożności. Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Z tego powodu zaleca się ostrożność przy stosowaniu dawki maksymalnej w tej grupie wiekowej.²⁷

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym jako nieprzyjemny lub przygnębiający uczuciem niepokoju i koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożnością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu. Objawy te najczęściej pojawiają się w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki może być szkodliwe.²⁸

Inne istotne informacje

Jednoczesne stosowanie różnych postaci duloksetyny powinno być unikane. Duloksetyna występuje pod różnymi nazwami handlowymi i jest stosowana w różnych wskazaniach (ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej, duże zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe uogólnione, wysiłkowe nietrzymanie moczu). Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego z tych produktów.²⁹

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Dulofor zawiera substancje pomocnicze, które mogą powodować działania niepożądane:³⁰

Należy zachować szczególną ostrożność przepisując Dulofor pacjentom z nietolerancją substancji pomocniczych zawartych w produkcie.³¹