Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Dnor

Stosowanie allopurynolu wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz uwzględnienia licznych przeciwwskazań, interakcji lekowych i potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności dotyczących stosowania leku Dnor zawierającego 300 mg allopurynolu.¹

Stosowanie w ostrym napadzie dny moczanowej

Leczenie allopurynolem należy rozpoczynać wyłącznie po całkowitym ustąpieniu ostrego napadu dny moczanowej, ponieważ lek może wywoływać kolejne napady. W początkowym okresie terapii, podobnie jak w przypadku stosowania leków urykozurycznych, może dojść do zaostrzenia objawów i wystąpienia ostrego dnawego zapalenia stawów. Z tego powodu zaleca się profilaktyczne wdrożenie odpowiedniego leku przeciwzapalnego lub kolchicyny przez co najmniej jeden miesiąc od rozpoczęcia leczenia allopurynolem.²

Jeżeli u pacjentów otrzymujących allopurynol rozwinie się ostry napad dny, nie należy przerywać leczenia, a jedynie kontynuować podawanie leku w tej samej dawce, jednocześnie wdrażając odpowiednie leczenie przeciwzapalne w celu opanowania objawów zaostrzenia.³

Interakcje z azatiopryną i 6-merkaptopuryną

Allopurynolu nie należy przepisywać pacjentom leczonym jednocześnie azatiopryną lub 6-merkaptopuryną, chyba że dawka tych immunosupresantów zostanie zmniejszona do 25% pierwotnie przepisanej dawki. Wynika to z silnych interakcji farmakologicznych między tymi substancjami, które mogą prowadzić do potencjalnie niebezpiecznych powikłań.⁴

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby wymagane jest stosowanie zmniejszonych dawek allopurynolu. Szczególnie istotne jest to u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek, u których występuje zwiększone ryzyko kumulacji leku w organizmie.⁵

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, którzy przyjmują jednocześnie leki moczopędne (zwłaszcza tiazydy) czy inhibitory konwertazy angiotensyny. U tych chorych mogą współistnieć zaburzenia czynności nerek, co zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas terapii allopurynolem.⁶

Chorzy z przewlekłymi zaburzeniami czynności nerek, szczególnie gdy równocześnie stosują leki moczopędne (zwłaszcza diuretyki tiazydowe), są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych reakcji nadwrażliwości związanych z allopurynolem, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) i toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (TEN). U tych pacjentów należy prowadzić szczególnie wnikliwą obserwację pod kątem objawów nadwrażliwości.⁷

Bezobjawowa hiperurykemia

Ogólnie przyjmuje się, że bezobjawowa hiperurykemia nie stanowi wskazania do stosowania allopurynolu. W takich przypadkach zaleca się przede wszystkim odpowiednie nawodnienie, właściwą dietę oraz leczenie podstawowej przyczyny podwyższonego stężenia kwasu moczowego.⁸

Zaburzenia hematologiczne

W bardzo rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących allopurynol może wystąpić trombocytopenia, agranulocytoza oraz niedokrwistość aplastyczna. Powikłania te obserwuje się szczególnie często u osób z upośledzoną funkcją nerek i/lub wątroby, co potwierdza konieczność zachowania szczególnej ostrożności w tej grupie chorych. W przypadku wystąpienia objawów hematologicznych działań niepożądanych należy rozważyć odstawienie leku.⁹

Odkładanie się złogów ksantynowych

W stanach klinicznych przebiegających ze znacznym nasileniem wytwarzania moczanów (np. w chorobach nowotworowych i podczas ich leczenia, w zespole Lescha-Nyhana) całkowite stężenie ksantyny w moczu może w rzadkich przypadkach wzrosnąć na tyle, by spowodować odkładanie się złogów ksantynowych w drogach moczowych. Ryzyko to można zminimalizować poprzez zapewnienie odpowiedniego nawodnienia pacjenta, co pozwala uzyskać optymalne rozcieńczenie moczu.¹⁰

Postępowanie w kamicy moczowej

Odpowiednie leczenie allopurynolem może prowadzić do rozpuszczenia dużych złogów moczanowych znajdujących się w miedniczkach nerkowych. W trakcie tego procesu istnieje niewielkie ryzyko zaklinowania się fragmentów kamieni w moczowodzie.¹¹

Podczas leczenia dny i kamicy moczanowej zaleca się zapewnienie odpowiedniej diurezy – objętość wytwarzanego moczu powinna wynosić co najmniej 2 litry na dobę, a pH moczu powinno być utrzymywane w zakresie 6,4-6,8.¹²

Zespół nadwrażliwości i ciężkie reakcje skórne związane ze stosowaniem allopurynolu

Objawy nadwrażliwości i postępowanie

W przypadku wystąpienia wysypki skórnej lub innych objawów nadwrażliwości należy NATYCHMIAST przerwać stosowanie allopurynolu, ponieważ może to prowadzić do poważniejszych, zagrażających życiu reakcji nadwrażliwości.¹³

Reakcje nadwrażliwości na allopurynol mogą manifestować się w różnorodny sposób, w tym jako:¹⁴

• Rumień grudkowo-plamkowy – podstawowa postać wysypki polekowej
• Zespół nadwrażliwości (znany także jako DRESS – Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) – ciężka, zagrażająca życiu reakcja skórna
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN) – najcięższa postać reakcji skórnej

Powyższe reakcje stanowią rozpoznania kliniczne, a ich obraz kliniczny jest podstawą do podejmowania decyzji terapeutycznych. W przypadku wystąpienia jakiejkolwiek z tych reakcji, niezależnie od etapu trwania leczenia, należy natychmiast przerwać stosowanie allopurynolu.¹⁵

U pacjentów, u których wystąpił zespół nadwrażliwości, SJS i/lub TEN, bezwzględnie przeciwwskazane jest ponowne włączenie allopurynolu w przyszłości. Stosowanie glikokortykosteroidów może korzystnie wpływać na łagodzenie skórnych reakcji nadwrażliwości.¹⁶

Związek z obecnością allelu HLA-B*5801

Wykazano istotny związek między obecnością allelu HLA-B*5801 a ryzykiem rozwoju zespołu nadwrażliwości, SJS i/lub TEN związanych ze stosowaniem allopurynolu. Częstość występowania tego allelu różni się znacząco w poszczególnych grupach etnicznych:¹⁷

Przed rozpoczęciem leczenia allopurynolem u pacjentów należących do podgrup o znanej, dużej częstości występowania tego allelu, należy rozważyć przeprowadzenie badania przesiewowego w celu wykrycia HLA-B*5801. Przewlekła choroba nerek może dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji nadwrażliwości u tych pacjentów.¹⁸

W przypadku gdy nie jest możliwe przeprowadzenie genotypowania HLA-B*5801 u pacjentów pochodzenia chińskiego (Han), tajskiego lub koreańskiego, rozpoczęcie leczenia musi poprzedzać dokładna ocena korzyści i ryzyka, przy czym terapię można wdrożyć tylko wtedy, gdy uznamy, że potencjalne korzyści przeważają nad możliwym zwiększonym ryzykiem ciężkich reakcji nadwrażliwości. Zastosowanie genotypowania w innych populacjach pacjentów nie zostało jednoznacznie określone.¹⁹

Jeśli wiadomo, że pacjent jest nosicielem allelu HLA-B*5801 (szczególnie dotyczy to osób pochodzenia chińskiego Han, tajskiego lub koreańskiego), nie należy rozpoczynać leczenia allopurynolem, chyba że nie są dostępne inne opcje terapeutyczne, a korzyści przewyższają potencjalne zagrożenia. W takiej sytuacji należy prowadzić szczególnie wnikliwą obserwację pod kątem objawów zespołu nadwrażliwości, SJS lub TEN, a pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zaprzestania leczenia w chwili wystąpienia pierwszych objawów.²⁰

Warto podkreślić, że objawy SJS i/lub TEN mogą wystąpić również u pacjentów, u których wynik badania wykrywającego HLA-B*5801 był negatywny, niezależnie od ich pochodzenia etnicznego.²¹

Zaburzenia tarczycy

W długotrwałym otwartym badaniu kontynuacyjnym obserwowano zwiększone wartości TSH (>5,5 µIU/mL) u pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu allopurynolem. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy.²²

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Preparat Dnor 300 mg zawiera pewne substancje pomocnicze, które mogą wywoływać działania niepożądane u osób z określonymi predyspozycjami:²³

• Laktoza: Lek zawiera 145,9 mg laktozy jednowodnej w jednej tabletce. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁴
• Żółcień pomarańczowa FCF lak glinowy (barwnik azowy) (E 110): Każda tabletka zawiera 2,6 mg tego barwnika, który może powodować reakcje alergiczne u osób wrażliwych.²⁵
• Sód: Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²⁶