Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Dicloratio

Stosowanie produktu leczniczego Dicloratio wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w celu minimalizacji potencjalnych zagrożeń związanych z leczeniem. Personel medyczny powinien dokładnie przestrzegać zaleceń dotyczących podawania leku i monitorowania pacjentów w trakcie terapii.¹

Zasady ogólne podawania leku

Aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych, należy stosować Dicloratio w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów. Takie postępowanie zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych zarówno ze strony przewodu pokarmowego, jak i układu krążenia.²

Należy unikać stosowania produktu jednocześnie z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym także z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2. Takie połączenie nie przynosi dodatkowych korzyści terapeutycznych, a wiąże się z podwyższonym ryzykiem nasilenia działań niepożądanych.³

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Pacjenci w podeszłym wieku wymagają szczególnej uwagi podczas terapii. U osób starszych, osłabionych i z niską masą ciała zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. Działania niepożądane występują u tych pacjentów ze zwiększoną częstotliwością, a w szczególności krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacje mogą mieć konsekwencje zagrażające życiu.⁴

Reakcje nadwrażliwości

Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, po podaniu diklofenaku mogą rzadko wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne, nawet u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali tego leku. Reakcje nadwrażliwości mogą rozwinąć się w zespół Kounisa – ciężką reakcję alergiczną mogącą prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawem zespołu Kounisa może być ból w klatce piersiowej związany z reakcją alergiczną na diklofenak.⁵

Ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości, takie jak wstrząs anafilaktyczny, obserwuje się bardzo rzadko. Przy pierwszych objawach nadwrażliwości po podaniu diklofenaku należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.⁶

Wpływ na zakażenia

Diklofenak, podobnie jak inne NLPZ, może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia, co wynika z jego właściwości farmakodynamicznych. Jeżeli podczas pozajelitowego stosowania diklofenaku z lidokainą wystąpi nawrót lub nasilenie objawów zakażenia, pacjent powinien bezzwłocznie zgłosić się do lekarza. Konieczne jest wtedy sprawdzenie, czy istnieją wskazania do leczenia lekami przeciwzakażeniowymi lub antybiotykami.⁷

Monitorowanie w długotrwałym leczeniu

W przypadku długotrwałego stosowania produktu Dicloratio należy regularnie monitorować czynność wątroby i nerek oraz kontrolować morfologię krwi. Przy długotrwałym stosowaniu leków o działaniu znieczulającym mogą wystąpić bóle głowy, których nie należy leczyć poprzez zwiększanie dawki leku.⁸

Długotrwałe stosowanie produktów przeciwbólowych, szczególnie w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek z ryzykiem niewydolności nerek (nefropatia analgetyczna).⁹

Wpływ na przewód pokarmowy

W trakcie leczenia diklofenakiem, podobnie jak w przypadku wszystkich NLPZ, mogą wystąpić krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacje, które potencjalnie mogą zakończyć się zgonem. Te poważne działania niepożądane mogą wystąpić w dowolnym momencie terapii, bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych, nawet u pacjentów bez ciężkich zaburzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie.¹⁰

Czynniki ryzyka działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji wzrasta wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ oraz u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i (lub) jelit w wywiadzie, szczególnie jeśli przebiegała ona z krwotokami lub perforacją. W przypadku stwierdzenia krwawienia lub owrzodzenia przewodu pokarmowego należy natychmiast odstawić lek.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z objawami wskazującymi na zaburzenia żołądka i jelit lub z wywiadem sugerującym chorobę wrzodową żołądka i (lub) jelit, krwawienia lub perforację¹²
• Pacjenci w podeszłym wieku – u nich działania niepożądane występują ze zwiększoną częstotliwością¹³
• Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy lub chorobą Crohna – wymaga ścisłej kontroli medycznej ze względu na możliwość zaostrzenia choroby¹⁴
• Pacjenci po operacjach przewodu pokarmowego – z powodu ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego¹⁵

Zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego

W celu zmniejszenia ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego zaleca się:

1. Rozpoczynanie i kontynuowanie leczenia z zastosowaniem najmniejszych skutecznych dawek¹⁶
2. Rozważenie leczenia skojarzonego lekami osłonowymi (np. inhibitorami pompy protonowej lub mizoprostolem) u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie małe dawki kwasu acetylosalicylowego lub inne leki zwiększające ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych¹⁷
3. Zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko owrzodzeń lub krwawień, takie jak:¹⁸
   • Kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo
   • Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
   • Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)
   • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Pacjenci, szczególnie w podeszłym wieku, ze stwierdzonymi zaburzeniami żołądka i jelit w wywiadzie, powinni informować lekarza o wszelkich nietypowych objawach brzusznych (zwłaszcza o krwawieniach z przewodu pokarmowego), szczególnie na początku leczenia.¹⁹

Wpływ na czynność wątroby

Stosowanie produktu Dicloratio u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wymaga ścisłego nadzoru medycznego, ze względu na możliwość pogorszenia stanu ogólnego pacjenta. Podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne kontrolowanie czynności wątroby.²⁰

Należy przerwać stosowanie leku w następujących sytuacjach:

• Gdy utrzymują się nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby lub ulegają nasileniu
• Gdy wystąpią kliniczne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby
• Gdy pojawią się inne objawy (np. eozynofilia, wysypka)²¹

Zapalenie wątroby może pojawić się bez poprzedzających objawów prodromalnych. Należy zachować szczególną ostrożność stosując Dicloratio u pacjentów z porfirią wątrobową, gdyż może on wywołać atak choroby.²²

Wpływ na czynność nerek

W związku z leczeniem NLPZ opisywano przypadki zatrzymywania płynów i powstawania obrzęków. Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:²³

• Pacjenci z zaburzoną czynnością serca lub nerek
• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci jednocześnie przyjmujący leki moczopędne lub leki znacząco wpływające na czynność nerek
• Pacjenci z nadmierną utratą płynu pozakomórkowego o różnej etiologii, np. w fazie około- lub pooperacyjnej po dużych zabiegach chirurgicznych

W powyższych przypadkach podczas stosowania Dicloratio zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zwykle powoduje powrót do stanu poprzedzającego terapię.²⁴

Wpływ na skórę

Podczas leczenia NLPZ, w bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, niekiedy zakończonych zgonem, obejmujących:²⁵

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Największe ryzyko wystąpienia takich reakcji istnieje w początkowym okresie leczenia, najczęściej w pierwszym miesiącu terapii. Należy natychmiast przerwać leczenie diklofenakiem w przypadku pojawienia się wysypki skórnej, uszkodzenia błon śluzowych lub jakichkolwiek objawów nadwrażliwości.²⁶

Wpływ na układ krążenia i naczynia zaopatrujące mózg

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca, z zatrzymaniem płynów i obrzękami wymagają odpowiedniej kontroli i właściwych zaleceń podczas leczenia NLPZ.²⁷

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) i przez długi okres, może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia tętniczych incydentów zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał serca lub udar.²⁸

Grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie diklofenaku u pacjentów z:

• Niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• Zastoinową niewydolnością serca
• Chorobą niedokrwienną serca
• Chorobą tętnic obwodowych
• Chorobą naczyń mózgu²⁹

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, takimi jak:³⁰

• Nadciśnienie tętnicze
• Hiperlipidemia
• Cukrzyca
• Palenie tytoniu

Ze względu na potencjalne ryzyko sercowo-naczyniowe, Dicloratio należy stosować możliwie jak najkrócej, w najmniejszej skutecznej dawce dobowej. Należy okresowo kontrolować konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie.³¹

Wpływ na wskaźniki hematologiczne

W trakcie długotrwałego leczenia produktem Dicloratio, podobnie jak w przypadku innych NLPZ, zaleca się regularne kontrolowanie parametrów hematologicznych.³²

Dicloratio, podobnie jak inne NLPZ, może przemijająco hamować agregację płytek krwi. Pacjenci z zaburzeniami hemostazy powinni być dokładnie monitorowani.³³

Astma w wywiadzie

U pacjentów z następującymi schorzeniami częściej niż u innych mogą wystąpić zaostrzenia astmy w wyniku zastosowania NLPZ (astma wywołana podaniem leków przeciwbólowych), obrzęk Quinckego lub pokrzywka:³⁴

• Astma
• Sezonowy alergiczny nieżyt nosa
• Obrzęk błony śluzowej nosa (np. polipy nosa)
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc
• Przewlekłe zakażenia układu oddechowego (szczególnie gdy objawy przypominają alergiczny nieżyt nosa)

W związku z tym zaleca się u tych pacjentów szczególną ostrożność i szybki dostęp do pomocy lekarskiej. Szczególne środki ostrożności należy zachować również u pacjentów uczulonych na inne substancje, np. z odczynami skórnymi, świądem lub pokrzywką.³⁵

Specjalne ostrzeżenia dotyczące lidokainy

Podczas wstrzykiwań domięśniowych leków zawierających lidokainę należy zwrócić szczególną uwagę, aby produkt nie dostał się do naczyń krwionośnych podczas wstrzykiwania.³⁶

Ze względu na zawartość lidokainy w preparacie Dicloratio, należy zachować szczególną ostrożność w następujących przypadkach:³⁷

• Zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia drgawek
• Zaburzenia przewodzenia komorowego i blok przedsionkowo-komorowy I stopnia
• Miastenia
• Wstrzyknięcie do miejsca objętego zapaleniem (zakażeniem)

Informacje o substancjach pomocniczych

Glikol propylenowy

Produkt Dicloratio zawiera 480 mg glikolu propylenowego w każdych 2 ml roztworu do wstrzykiwań.³⁸

Glikol propylenowy może przenikać do płodu i do mleka matki, dlatego jego podanie pacjentce w ciąży należy rozważyć indywidualnie w każdym przypadku.³⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby wymagają specjalnej kontroli ze względu na możliwe działania niepożądane glikolu propylenowego, takie jak:⁴⁰

• Zaburzenia czynności nerek (ostra martwica kanalików nerkowych)
• Ostra niewydolność nerek
• Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania dużych dawek lub długotrwałego podawania glikolu propylenowego zgłaszano różne działania niepożądane, takie jak:⁴¹

• Hiperosmolarność
• Kwasica mleczanowa
• Zaburzenia czynności nerek (ostra martwica kanalików nerkowych, ostra niewydolność nerek)
• Kardiotoksyczność (zaburzenia rytmu serca, hipotensja)
• Zaburzenia dotyczące ośrodkowego układu nerwowego (depresja, śpiączka, drgawki)
• Depresja oddechowa, duszność
• Zaburzenia czynności wątroby
• Reakcje hemolityczne (hemoliza w naczyniach krwionośnych)
• Hemoglobinuria
• Niewydolność wielonarządowa

Działania niepożądane związane z glikolem propylenowym są zwykle odwracalne po zaprzestaniu jego stosowania. W ciężkich przypadkach może być konieczna hemodializa. Pacjenci otrzymujący glikol propylenowy wymagają kontroli lekarskiej.⁴²

Sód

Dicloratio zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w 2 ml roztworu, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴³