Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Deksametazon Accord (4 mg/ml roztwór do wstrzykiwań/do infuzji) wymaga szczególnej uwagi i zachowania środków ostrożności podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć przy zalecaniu pacjentowi leczenia tym produktem leczniczym.¹

Reakcje anafilaktyczne

U niektórych pacjentów po podaniu deksametazonu fosforanu obserwowano ciężkie reakcje anafilaktyczne z zapaścią krążeniową, zatrzymaniem akcji serca, zaburzeniami rytmu serca, skurczem oskrzeli i/lub wahaniami ciśnienia krwi. Reakcje te mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia, dlatego personel medyczny powinien być przygotowany na natychmiastową interwencję w przypadku ich wystąpienia.²

Ryzyko zakażeń

Ze względu na działanie immunosupresyjne deksametazonu, jego stosowanie może prowadzić do zwiększonego ryzyka zakażeń bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych, oportunistycznych i grzybiczych. Istotnym aspektem jest fakt, że deksametazon może maskować objawy istniejących lub rozwijających się infekcji, co znacznie utrudnia diagnostykę. Nieaktywne zakażenia, takie jak gruźlica czy wirusowe zapalenie wątroby typu B, mogą ulec reaktywacji podczas terapii.³

Podczas leczenia deksametazonem może być konieczne tymczasowe zwiększenie dawki w przypadku wystąpienia sytuacji stresujących lub stresu fizycznego (uraz, zabieg chirurgiczny, poród itp.).⁴

Pacjenci z COVID-19

U pacjentów przyjmujących kortykosteroidy ogólnoustrojowe z innych powodów (np. z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc), którzy nie wymagają dodatkowego tlenu, nie należy przerywać podawania kortykosteroidów podczas zakażenia SARS-CoV-2.⁵

Kardiomiopatia przerostowa

U niemowląt przedwcześnie urodzonych leczonych kortykosteroidami, w tym deksametazonem, obserwowano występowanie kardiomiopatii przerostowej. W większości przypadków było to działanie przemijające po odstawieniu leku. U wcześniaków otrzymujących deksametazon ogólnoustrojowo zaleca się przeprowadzenie szczegółowej oceny diagnostycznej oraz monitorowanie czynności i struktury serca.⁶

Przełom w przebiegu guza chromochłonnego

Po podaniu kortykosteroidów zgłaszano przypadki wystąpienia przełomu w przebiegu guza chromochłonnego nadnerczy (Pheochromocytoma crisis), który może prowadzić do zgonu. U pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem guza chromochłonnego nadnerczy, kortykosteroidy należy podawać wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.⁷

Specjalne środki ostrożności

Stany wymagające szczególnej uwagi

Leczenie deksametazonem należy rozważać tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne, w połączeniu z celowanym leczeniem przeciwinfekcyjnym w następujących przypadkach:⁸

• Ostre zakażenia wirusowe (wirusowe zapalenie wątroby typu B, półpasiec, opryszczka zwykła, ospa wietrzna, opryszczkowe zapalenie rogówki)⁹
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z obecnością antygenu HBsAg¹⁰
• Od około 8 tygodni przed i do 2 tygodni po szczepieniu z użyciem żywej szczepionki¹¹
• Ogólnoustrojowe zakażenia grzybicze¹²
• Parazytozy (np. nicienie)¹³
• U pacjentów z diagnozowaną lub podejrzewaną węgorczycą (zarażenie węgorkiem jelitowym), gdzie leczenie glikokortykosteroidami może prowadzić do aktywacji i masywnego namnażania tych pasożytów¹⁴
• Poliomyelitis¹⁵
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG¹⁶
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne¹⁷
• W przypadku przebytej gruźlicy stosować tylko pod osłoną leków przeciwgruźliczych¹⁸

Ponadto, leczenie deksametazonem powinno być rozważane tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne, z zastosowaniem dodatkowych specyficznych metod leczenia w przypadku:¹⁹

• Wrzodów układu pokarmowego²⁰
• Osteoporozy²¹
• Ciężkiej niewydolności serca²²
• Nieuregulowanego nadciśnienia tętniczego²³
• Nieuregulowanej cukrzycy²⁴
• Zaburzeń psychicznych (także w wywiadzie), w tym myśli samobójczych – zalecany jest nadzór neurologa lub psychiatry²⁵
• Jaskry zamkniętego kąta i jaskry otwartego kąta – zalecana jest jednoczesna terapia i kontrola okulistyczna²⁶
• Owrzodzeń i uszkodzeń rogówki – zalecana jest jednoczesna terapia i kontrola okulistyczna²⁷

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

U pacjentów otrzymujących duże dawki glikokortykosteroidów mogą nie wystąpić oznaki podrażnienia otrzewnej po perforacji żołądkowo-jelitowej, co utrudnia wczesne rozpoznanie tego stanu.²⁸

Ze względu na ryzyko perforacji jelita, deksametazon powinien być stosowany tylko w razie zdecydowanej konieczności, a w przypadku wystąpienia następujących stanów należy zapewnić staranne monitorowanie pacjenta:²⁹

• Ciężkie wrzodziejące zapalenie jelita grubego z ryzykiem perforacji, możliwej nawet bez podrażnienia otrzewnej³⁰
• Zapalenie uchyłków³¹
• Zespolenie jelitowo-jelitowe (bezpośrednio po zabiegu)³²

Ryzyko schorzeń ścięgien

Ryzyko wystąpienia objawów związanych ze ścięgnami, zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna zwiększa się w przypadku jednoczesnego podawania fluorochinolonu i glikokortykosteroidów. Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tych leków.³³

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis obecna przed rozpoczęciem leczenia deksametazonem może ulec zaostrzeniu w trakcie terapii. Należy to uwzględnić podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia i odpowiednio monitorować stan kliniczny.³⁴

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów choroby, pacjenci z ciężką niewydolnością serca muszą pozostawać pod uważną obserwacją. U pacjentów leczonych dużymi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia.³⁵

Podczas leczenia deksametazonem konieczna jest regularna kontrola ciśnienia krwi, zwłaszcza podczas podawania dużych dawek oraz u pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem tętniczym.³⁶

Zespół rozpadu guza (TLS)

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza (TLS) u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego, leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności i ściśle kontrolować pacjentów z grupy dużego ryzyka zespołu rozpadu guza, do której należą pacjenci z wysokim indeksem proliferacyjnym, dużym rozmiarem guza oraz o dużej wrażliwości na leki cytotoksyczne.³⁷

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn. Do potencjalnych przyczyn należą zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), które notowano po ogólnoustrojowym lub miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.³⁸

Cukrzyca

Podczas leczenia deksametazonem pacjentów z cukrzycą należy wziąć pod uwagę większe zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. Konieczne jest odpowiednie dostosowanie leczenia hipoglikemizującego i regularne monitorowanie glikemii.³⁹

Gospodarka elektrolitowa

W przypadku stosowania dużych dawek deksametazonu należy zapewnić odpowiednią podaż potasu i ograniczyć ilość sodu przyjmowanego przez pacjenta. Konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy, szczególnie podczas intensywnej terapii.⁴⁰

Ostra niewydolność kory nadnerczy

Nagłe odstawienie deksametazonu po około 10 dniach stosowania może prowadzić do zaostrzenia lub nawrotu choroby podstawowej, ostrej niewydolności kory nadnerczy i/lub zespołu odstawienia kortyzonu. Z tego względu, jeśli stosowanie produktu leczniczego ma zostać przerwane, dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, aby umożliwić fizjologiczne przystosowanie się organizmu.⁴¹

Szczepienia

Zasadniczo można wykonywać szczepienia z użyciem szczepionek inaktywowanych (zawierających zabite drobnoustroje) podczas terapii deksametazonem. Należy jednak pamiętać, że przy podawaniu wyższych dawek kortykosteroidów odpowiedź immunologiczna i w konsekwencji skuteczność szczepionki może być osłabiona.⁴²

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Jednoczesne leczenie inhibitorami CYP3A, w tym produktami zawierającymi kobicystat, może zwiększyć ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego połączenia, chyba że korzyści przewyższają zwiększone ryzyko. W przypadku jednoczesnego stosowania, pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.⁴³

Choroby wirusowe

U pacjentów leczonych glikokortykosteroidami przebieg niektórych chorób wirusowych, takich jak ospa wietrzna czy odra, może być cięższy. Szczególnie narażeni są pacjenci z obniżoną odpornością, którzy wcześniej nie chorowali na ospę wietrzną lub odrę. Jeśli podczas leczenia deksametazonem pacjenci tacy mają kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub odrę, należy w razie potrzeby zastosować u nich leczenie zapobiegawcze (np. podać immunoglobuliny).⁴⁴

Sposób podania

W przypadku podawania dożylnego, wstrzyknięcie powinno być wykonywane powoli, w ciągu 2-3 minut. Po zbyt szybkim podaniu mogą wystąpić krótkotrwałe i zasadniczo niegroźne działania niepożądane w postaci nieprzyjemnego mrowienia lub parestezji, trwające do 3 minut.⁴⁵

Deksametazon jest przeznaczony wyłącznie do krótkotrwałego stosowania. W przypadku stosowania produktu leczniczego przez długi czas, należy zapoznać się z dodatkowymi ostrzeżeniami i środkami ostrożności dotyczącymi długotrwałej terapii produktami leczniczymi zawierającymi glikokortykosteroidy.⁴⁶

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

W przypadku stosowania u pacjentów w podeszłym wieku, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka wynikającego z leczenia deksametazonem ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i osteoporozy. Pacjenci z tej grupy wiekowej wymagają szczególnego nadzoru medycznego.⁴⁷

Dzieci i młodzież

Należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka wynikającego z leczenia deksametazonem u dzieci w fazie wzrostu. Kortykosteroidy mogą wpływać na wzrost i rozwój, dlatego decyzja o wprowadzeniu terapii powinna być podjęta po wnikliwej analizie potencjalnych korzyści i zagrożeń.⁴⁸

Wcześniaki

Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę. Dlatego przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu leczenia u wcześniaków należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko.⁴⁹

Dodatkowe informacje

Podanie miejscowe

Po podaniu miejscowym należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych i interakcji, jak w przypadku podania ogólnoustrojowego, gdyż substancja czynna może ulegać wchłanianiu.⁵⁰

Podawanie dostawowe

Podawanie dostawowe glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko zakażeń stawów. Przedłużone i powtarzane stosowanie glikokortykosteroidów w obrębie obciążonych stawów może prowadzić do pogorszenia zmian degeneracyjnych stawów z powodu przeciążenia objętego chorobą stawu po ustąpieniu bólu lub innych objawów. Należy monitorować stan stawów po podaniu dostawowym kortykosteroidów.⁵¹

Zawartość sodu

Deksametazon Accord zawiera 1,4 mg sodu na mL roztworu, co odpowiada 0,07% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Należy to uwzględnić u pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.⁵²