Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Clopidogrel Medreg

Clopidogrel Medreg (klopidogrel 75 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na możliwość wystąpienia specyficznych działań niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami. Niniejsze opracowanie przedstawia szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Krwawienia i zaburzenia hematologiczne

Podczas leczenia klopidogrelem istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia krwawień oraz działań niepożądanych o charakterze hematologicznym. W przypadku pojawienia się objawów klinicznych sugerujących krwawienie, należy natychmiast wykonać oznaczenie morfologii krwi oraz inne odpowiednie badania diagnostyczne.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia, w tym u osób:

• Po urazie lub zabiegu chirurgicznym³
• Przyjmujących jednocześnie kwas acetylosalicylowy (ASA)⁴
• Leczonych heparyną⁵
• Przyjmujących inhibitory glikoprotein IIb/IIIa⁶
• Stosujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym inhibitory COX-2⁷
• Leczonych selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)⁸
• Przyjmujących silne induktory izoenzymu CYP2C19⁹
• Stosujących inne produkty lecznicze zwiększające ryzyko krwawienia, np. pentoksyfilinę¹⁰

Nie zaleca się stosowania potrójnej terapii przeciwpłytkowej (klopidogrel + kwas acetylosalicylowy + dipirydamol) w profilaktyce wtórnej udaru mózgu u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym nie spowodowanym zatorowością sercowopochodną lub TIA ze względu na znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku.¹¹

Pacjentów należy dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia jakichkolwiek objawów krwawienia, włącznie z krwawieniem utajonym, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia i/lub po inwazyjnych zabiegach kardiologicznych lub po zabiegu chirurgicznym.¹²

Jednoczesne stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania klopidogrelu i doustnych leków przeciwzakrzepowych ze względu na możliwość zwiększenia intensywności krwawień.¹³

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest tymczasowo niepożądane, leczenie klopidogrelem należy przerwać na 7 dni przed zabiegiem.¹⁴ Pacjenci powinni informować lekarzy i lekarzy-stomatologów o przyjmowaniu klopidogrelu przed zaplanowaniem jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego i przed zastosowaniem każdego nowego produktu leczniczego.¹⁵

Wydłużenie czasu krwawienia

Klopidogrel wydłuża czas krwawienia i powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów ze zmianami chorobowymi usposabiającymi do krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego i wewnątrzgałkowych.¹⁶

Należy poinformować pacjentów, że podczas stosowania klopidogrelu (samego lub w skojarzeniu z ASA) tamowanie krwawienia może trwać dłużej niż zazwyczaj. Pacjenci powinni informować lekarza o każdym niecodziennym krwawieniu, podając miejsce krwawienia oraz czas trwania.¹⁷

Dawka nasycająca u pacjentów w wieku ≥75 lat

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST oraz w wieku ≥75 lat, nie zaleca się stosowania dawki nasycającej klopidogrelu wynoszącej 600 mg z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia w tej populacji.¹⁸

U pacjentów w wieku ≥75 lat ze STEMI, poddanych zabiegowi PCI, zastosowanie dawki nasycającej 600 mg należy rozważyć tylko po indywidualnej ocenie ryzyka krwawienia przez lekarza, ze względu na ograniczone dane kliniczne oraz zwiększone ryzyko krwawienia w tej grupie wiekowej.¹⁹

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Bardzo rzadko po leczeniu klopidogrelem donoszono o występowaniu zakrzepowej plamicy małopłytkowej (ang. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP). Jest to stan charakteryzujący się wystąpieniem trombocytopenii i mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej, skojarzonej ze zmianami neurologicznymi, zaburzeniami czynności nerek lub gorączką.²⁰

TTP jest potencjalnie śmiertelnym stanem wymagającym natychmiastowego leczenia, włącznie z plazmaferezą.²¹

Hemofilia nabyta

Zgłaszano przypadki nabytej hemofilii po leczeniu klopidogrelem. W przypadku potwierdzenia izolowanego przedłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) z krwawieniem lub bez krwawienia, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia hemofilii nabytej.²²

Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem hemofilii nabytej powinni być poddani specjalistycznej opiece lekarskiej, a leczenie klopidogrelem należy przerwać.²³

Niedawno przebyty udar niedokrwienny

Rozpoczęcie leczenia

U pacjentów z ostrym, niewielkim udarem niedokrwiennym (IS) lub z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem wystąpienia przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) należy rozpocząć podwójne leczenie przeciwpłytkowe (klopidogrel i ASA) nie później niż 24 godziny po wystąpieniu objawów.²⁴

Brak jest danych dotyczących stosunku korzyści do ryzyka krótkotrwałego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z ostrym niewielkim IS lub z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem wystąpienia TIA, u których w wywiadzie stwierdzono krwotok wewnątrzczaszkowy (nie wywołujący urazów).²⁵

U pacjentów ze znacznym IS (NIHSS > 4) monoterapię klopidogrelem należy rozpocząć dopiero po pierwszych 7 dniach od wystąpienia objawów.²⁶

Pacjenci ze znacznym IS (NIHSS > 4)

Ze względu na brak odpowiednich danych klinicznych, nie zaleca się stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów ze znacznym udarem niedokrwiennym.^{Pacjenci ze świeżym, niewielkim IS lub z ryzykiem TIA wymagający zabiegów}

Brak jest danych przemawiających za stosowaniem podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów, u których wskazana jest:

• Endarterektomia tętnic szyjnych²⁸
• Trombektomia wewnątrznaczyniowa²⁹
• Leczenie trombolityczne lub przeciwzakrzepowe³⁰

Podwójne leczenie przeciwpłytkowe nie jest zalecane w takich sytuacjach.³¹

Cytochrom P450 2C19 (CYP2C19)

Farmakogenetyka

U pacjentów ze słabym metabolizmem przez CYP2C19, klopidogrel podawany w zalecanych dawkach tworzy mniej czynnego metabolitu i wywiera słabsze działanie na czynność płytek. Dostępne są testy określające genotyp CYP2C19 pacjenta.³²

Ponieważ klopidogrel jest metabolizowany do czynnego metabolitu częściowo przez izoenzym CYP2C19, jednoczesne stosowanie produktów leczniczych hamujących aktywność tego enzymu może zmniejszać stężenie czynnego metabolitu klopidogrelu. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie jest w pełni potwierdzone.³³

Nie zaleca się jednoczesnego podawania silnych i umiarkowanych inhibitorów CYP2C19.³⁴

Stosowanie produktów leczniczych, które indukują aktywność CYP2C19 może spowodować zwiększenie stężenia czynnego metabolitu klopidogrelu, co może nasilić ryzyko krwawień. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania silnych induktorów CYP2C19.³⁵

Substraty CYP2C8

Należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie klopidogrelem i produktami leczniczymi będącymi substratami CYP2C8.³⁶

Reakcje krzyżowe wśród tienopirydyn

Należy zebrać wywiad w kierunku występowania nadwrażliwości na tienopirydyny (takie jak: klopidogrel, tyklopidyna, prasugrel), gdyż zgłaszano występowanie reakcji krzyżowych wśród tych leków.³⁷

Tienopirydyny mogą powodować reakcje alergiczne o różnym nasileniu, od łagodnych do ciężkich, takie jak:

• Wysypka³⁸
• Obrzęk naczynioruchowy³⁹
• Hematologiczne reakcje krzyżowe, w tym trombocytopenia i neutropenia⁴⁰

Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiła reakcja alergiczna i/lub reakcja hematologiczna na jedną z tienopirydyn mogą mieć podwyższone ryzyko wystąpienia takich samych lub innych reakcji na pozostałe tienopirydyny.⁴¹

Zaleca się monitorowanie objawów przedmiotowych nadwrażliwości u pacjentów ze stwierdzoną alergią na tienopirydyny.⁴²

Zaburzenie czynności nerek

Doświadczenie terapeutyczne dotyczące stosowania klopidogrelu u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek jest ograniczone. Dlatego należy zachować ostrożność w przypadku stosowania klopidogrelu u tych pacjentów.⁴³

Zaburzenie czynności wątroby

Doświadczenie dotyczące stosowania klopidogrelu u pacjentów z umiarkowanie nasilonymi chorobami wątroby, którzy mogą mieć skłonności do krwawień, jest ograniczone. Klopidogrel należy stosować ostrożnie w tej populacji pacjentów.⁴⁴

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Clopidogrel Medreg zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.⁴⁵

Produkt leczniczy Clopidogrel Medreg zawiera olej rycynowy uwodorniony, który może powodować niestrawność i biegunkę.⁴⁶