Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Interakcje lekowe z cytalopramem można rozpatrywać zarówno na poziomie farmakodynamicznym, jak i farmakokinetycznym. Ze względu na profil bezpieczeństwa cytalopramu i jego wpływ na układ serotoninergiczny, należy szczególnie uważnie monitorować pacjentów przyjmujących ten lek w połączeniu z innymi substancjami leczniczymi.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakodynamiczne obejmują mechanizmy, w których dwa leki oddziałują na ten sam receptor lub układ fizjologiczny, powodując synergistyczne lub antagonistyczne działanie. W przypadku cytalopramu obserwowano takie interakcje podczas jednoczesnego podawania z moklobemidem i buspironem, co prowadziło do wystąpienia zespołu serotoninowego.²

Przeciwwskazane leczenie skojarzone

Poniższe połączenia leków z cytalopramem są bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych, potencjalnie zagrażających życiu działań niepożądanych:

• Inhibitory MAO – Jednoczesne stosowanie cytalopramu i inhibitorów MAO może prowadzić do ciężkich działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego. Opisywano przypadki ciężkich działań niepożądanych, czasami zakończonych zgonem. Dotyczy to zarówno nieodwracalnych inhibitorów MAO (np. selegilina), jak i odwracalnych inhibitorów MAO (linezolid, moklobemid). Objawy zespołu serotoninowego obejmują: pobudzenie, drżenie, drgawki kloniczne mięśni oraz hipertermię.³
• Pimozyd – Jednoczesne podawanie pimozydu i cytalopramu powoduje średnie wydłużenie odstępu QTc o około 10 ms. Równoczesne stosowanie tych leków zwiększa wartość pola pod krzywą stężenie-czas (AUC) oraz stężenie maksymalne pimozydu. W związku z obserwowanymi interakcjami, nawet przy zastosowaniu małych dawek pimozydu, jednoczesne podawanie obu leków jest przeciwwskazane.⁴
• Leki wydłużające odcinek QT – Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie cytalopramu z produktami leczniczymi wydłużającymi odcinek QT, takimi jak:
  • leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
  • leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperidol)
  • trójcykliczne antydepresanty
  • niektóre leki antybakteryjne (np. sparfloksacyna, moksifloksacyna, erytromycyna IV, pentamidyna)
  • leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofantryna
  • niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)

  Ze względu na brak badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych dotyczących stosowania cytalopramu z tymi lekami, nie można wykluczyć addytywnego działania cytalopramu, co może zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.⁵

Leczenie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności

Następujące połączenia leków z cytalopramem wymagają szczególnej ostrożności:

• Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B) – W badaniach interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych nie wykazano klinicznie istotnych interakcji przy jednoczesnym podawaniu cytalopramu (20 mg na dobę) i selegiliny (10 mg na dobę). Jednakże jednoczesne stosowanie cytalopramu z selegiliną w dawkach powyżej 10 mg na dobę jest przeciwwskazane.⁶
• Leki serotoninergiczne – Podawanie cytalopramu w skojarzeniu z lekami o działaniu serotoninergicznym (np. tramadol, buprenorfina, sumatryptan) może prowadzić do nasilenia działania związanego z przekaźnictwem receptorów serotoninowych (5-HT). Do czasu uzyskania bardziej szczegółowych danych nie zaleca się jednoczesnego stosowania cytalopramu i agonistów receptorów 5-HT, takich jak sumatryptan i inne tryptany.⁷
• Lit i tryptofan – Mimo braku potwierdzonych interakcji farmakodynamicznych w badaniach klinicznych, donoszono o nasileniu działania serotoninergicznego przy podawaniu selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny z litem lub tryptofanem. Skojarzone leczenie tymi produktami należy stosować ostrożnie, a stężenie litu powinno być rutynowo monitorowane zgodnie ze standardowymi zaleceniami.⁸
• Produkty lecznicze obniżające próg drgawkowy – Leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania innych leków mogących obniżać próg drgawkowy, takich jak:
  • leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, SSRI)
  • neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butyrofenonu)
  • meflochina
  • bupropion
  • tramadol

  ⁹

• Leki wpływające na hemostazę – Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami przeciwzakrzepowymi (np. warfaryna), lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, tyklopidyna) oraz innymi lekami zwiększającymi ryzyko krwawienia, jak niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne, pochodne fenotiazyny i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.¹⁰
• Ziele dziurawca – W przypadku jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) częściej mogą występować działania niepożądane. Nie przeprowadzono badań interakcji farmakokinetycznych w tym zakresie.¹¹
• Leki powodujące hipokaliemię/hipomagnezemię – Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leków wywołujących hipokaliemię i/lub hipomagnezemię, ponieważ podobnie jak cytalopram mogą one wydłużać odcinek QT i zwiększać ryzyko wystąpienia złośliwych zaburzeń rytmu serca.¹²
• Leczenie elektrowstrząsami – Brak badań klinicznych dotyczących zagrożeń lub korzyści związanych ze skojarzonym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i cytalopramu, co nakazuje zachowanie szczególnej ostrożności w takich przypadkach.¹³

Interakcje farmakokinetyczne

Cytalopram metabolizowany jest głównie przez izoenzymy cytochromu P-450: CYP2C19 (około 38%), CYP3A4 (około 31%) i CYP2D6 (około 31%). Ze względu na zaangażowanie kilku izoenzymów w metabolizm cytalopramu, ryzyko znaczących interakcji farmakokinetycznych jest stosunkowo niskie, ponieważ hamowanie jednego szlaku metabolicznego może być kompensowane przez inne szlaki. Z tego powodu w praktyce klinicznej istnieje bardzo niewielkie prawdopodobieństwo wystąpienia istotnych interakcji farmakokinetycznych podczas stosowania cytalopramu w skojarzeniu z innymi lekami.¹⁴

Dodatkowo, nie należy spodziewać się farmakokinetycznych interakcji opartych na wiązaniu się cytalopramu z białkami osocza.¹⁵

Interakcje z pokarmem

Nie stwierdzono wpływu pokarmu na wchłanianie i inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu, co oznacza, że lek może być przyjmowany niezależnie od posiłków.¹⁶

Wpływ innych substancji czynnych na farmakokinetykę cytalopramu

• Inhibitory CYP2C19 – Jednoczesne podawanie escytalopramu (aktywny enancjomer cytalopramu) z omeprazolem (inhibitor CYP2C19) w dawce 30 mg raz na dobę powodowało umiarkowane (o około 50%) zwiększenie stężeń escytalopramu w osoczu. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol czy tyklopidyna. Na podstawie obserwacji działań niepożądanych w trakcie jednoczesnego leczenia może być konieczne zmniejszenie dawki cytalopramu.¹⁷
• Cymetydyna – Cymetydyna (silny inhibitor CYP2D6, 3A4 oraz 1A2) wywołała umiarkowane zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Zaleca się ostrożność w przypadku jednoczesnego podawania cytalopramu i cymetydyny, z możliwością konieczności dostosowania dawki.¹⁸
• Ketokonazol – Podawanie w skojarzeniu z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie spowodowało zmiany właściwości farmakokinetycznych cytalopramu.¹⁹
• Lit – Badanie interakcji farmakokinetycznych litu i cytalopramu nie wykazało żadnych interakcji farmakokinetycznych między tymi substancjami.²⁰

Wpływ cytalopramu na farmakokinetykę innych substancji

W porównaniu z innymi istotnymi selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, cytalopram i demetylocytalopram nie odgrywają istotnej roli jako inhibitory CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4, a są tylko słabymi inhibitorami CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6.²¹

• Metoprolol – Badanie interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych w leczeniu skojarzonym cytalopramem i metoprololem (substrat CYP2D6) spowodowało dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w surowicy. Nie zaobserwowano jednak klinicznie istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze ani rytm serca. Escytalopram (aktywny enancjomer cytalopramu) jest inhibitorem enzymu CYP2D6, dlatego należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania cytalopramu z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D6 i cechującymi się wąskim indeksem terapeutycznym.²²
• Dezypramina, imipramina – W badaniu farmakokinetycznym nie stwierdzono wpływu na stężenie cytalopramu lub imipraminy, chociaż obserwowano zwiększenie stężenia dezypraminy, głównego metabolitu imipraminy. W przypadku jednoczesnego stosowania cytalopramu z dezypraminą występowało zwiększenie stężenia dezypraminy w osoczu. Może być wówczas konieczne zmniejszenie dawek dezypraminy.²³
• Inne interakcje – Nie obserwowano zmian lub obserwowano tylko niewielkie zmiany bez znaczenia klinicznego, gdy cytalopram podawano w skojarzeniu z substratami:
  • CYP1A2 (klozapiną i teofiliną)
  • CYP2C9 (warfaryną)
  • CYP2C19 (imipraminą i mefenytoiną)
  • CYP2D6 (sparteiną, imipraminą, amitryptyliną, rysperydonem)
  • CYP3A4 (warfaryną, karbamazepiną i jej metabolitem – epoksydem karbamazepiny, triazolamem)

  ²⁴

• Lewomepromazyna, digoksyna – Nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych cytalopramu z lewomepromazyną lub digoksyną, co wskazuje na to, że cytalopram nie powoduje zwiększenia stężenia glikoproteiny P ani jej nie hamuje.²⁵

Interakcje cytalopramu z alkoholem

Mimo że nie oczekuje się występowania interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych cytalopramu z alkoholem, podczas stosowania cytalopramu nie zaleca się spożywania alkoholu.²⁶

Alkohol może nasilać działanie sedatywne leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, w tym leków przeciwdepresyjnych. Chociaż cytalopram ma niski potencjał sedatywny w porównaniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi, jednoczesne spożywanie alkoholu może prowadzić do zwiększenia sedacji, zaburzeń koncentracji, spowolnienia czasu reakcji i upośledzenia funkcji poznawczych.

Dodatkowo, alkohol sam w sobie może nasilać objawy depresji i lęku oraz zmniejszać skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego. Spożywanie alkoholu podczas terapii cytalopramem może również zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy, senność czy problemy z koordynacją ruchową.