Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Citronil 40 mg obejmują szereg istotnych zagadnień klinicznych, które należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu leczenia oraz podczas jego prowadzenia. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności.¹

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej klinicznie remisji. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci w pierwszych tygodniach leczenia lub dłużej, aż do wystąpienia poprawy stanu klinicznego. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnej fazie zdrowienia. W celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania zaleca się przepisywanie niewielkiej ilości tabletek cytalopramu.²

Również inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się cytalopram, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo, stany te mogą współistnieć z epizodami ciężkiej depresji. Podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku pacjentów z ciężką depresją.³

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat.⁴

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania objawów klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.⁵

Interakcje z lekami serotoninergicznymi i inhibitorami MAO

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania cytalopramu i inhibitorów MAO-A ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Cytalopram nie powinien być również stosowany jednocześnie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:

• sumatryptan i inne tryptany
• tramadol
• buprenorfina
• oksytryptan
• tryptofan

Równoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.⁶

Zespół serotoninowy

U pacjentów stosujących leki z grupy SSRI donoszono o rzadkich przypadkach wystąpienia zespołu serotoninowego. O rozwoju tego zespołu mogą świadczyć następujące objawy:

• pobudzenie
• drżenie
• drgawki kloniczne mięśni
• hipertermia

W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy natychmiast zaprzestać stosowania produktu i wdrożyć leczenie objawowe.⁷

Wydłużenie odcinka QT i zaburzenia rytmu serca

Cytalopram może powodować wydłużenie odcinka QT zależne od dawki. Po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odcinka QT oraz komorowe zaburzenia rytmu serca, w tym torsade de pointes. Dotyczyło to głównie pacjentów płci żeńskiej z:

• hipokaliemią
• wcześniej istniejącym wydłużeniem odcinka QT
• innymi chorobami serca

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów ze:

• znaczną bradykardią
• niedawno przebytym ostrym zawałem serca
• niewyrównaną niewydolnością serca

Przed rozpoczęciem leczenia cytalopramem należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia, które zwiększają ryzyko złośliwych arytmii. U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie EKG. W przypadku wystąpienia arytmii serca podczas leczenia cytalopramem, należy przerwać terapię i wykonać badanie EKG.⁸

Ryzyko krwawień

Podczas leczenia lekami z grupy SSRI obserwowano przypadki przedłużonych krwawień oraz wystąpienia nieprawidłowych krwawień, takich jak:

• wybroczyny
• krwotoki z narządów rodnych
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• inne krwawienia w obrębie błon śluzowych lub skóry

Szczególną ostrożność zaleca się u pacjentów:

• stosujących leki z grupy SSRI w skojarzeniu z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi
• przyjmujących leki zwiększające ryzyko wystąpienia krwawień
• z krwawieniami w wywiadzie

W tych przypadkach należy dokładnie monitorować stan pacjenta.⁹

Napady drgawek i padaczka

Napady drgawek stanowią potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. W przypadku wystąpienia drgawek podczas leczenia cytalopramem, należy natychmiast przerwać jego stosowanie. Produktu nie należy stosować u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjentów z kontrolowaną padaczką należy dokładnie obserwować. Jeśli częstość napadów drgawkowych zwiększy się, należy zaprzestać podawania leku.¹⁰

Mania i hipomania

U pacjentów z zaburzeniami maniakalno-depresyjnymi może wystąpić zmiana w kierunku fazy maniakalnej. Cytalopram należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. W przypadku rozpoczęcia się fazy maniakalnej, należy przerwać stosowanie produktu.¹¹

Objawy z odstawienia

Objawy z odstawienia po przerwaniu leczenia występują często, szczególnie jeśli leczenie przerwano nagle. W badaniu klinicznym dotyczącym zapobiegania nawrotom choroby po przerwaniu leczenia cytalopramem, obserwowano działania niepożądane u 40% pacjentów w porównaniu do 20% pacjentów, którzy nadal otrzymywali cytalopram.¹²

Ryzyko wystąpienia objawów z odstawienia może zależeć od:

• czasu trwania leczenia
• stosowanej dawki
• szybkości zmniejszania dawki

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia leków z grupy SSRI i/lub SNRI należą:

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie przeszycia prądem)
• zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne)
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• splątanie
• pocenie się
• ból głowy
• biegunka
• kołatanie serca
• chwiejność emocjonalna
• drażliwość
• zaburzenia widzenia

Zwykle objawy te mają natężenie od łagodnego do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć bardzo rzadko obserwowano je również u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Objawy odstawienia są zazwyczaj samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).¹³

Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku przez okres kilku tygodni lub miesięcy w celu zakończenia leczenia, w zależności od stanu klinicznego pacjenta.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z cukrzycą: U pacjentów z cukrzycą konieczne może być dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych, ponieważ leki z grupy SSRI mogą zmieniać profil glikemii.¹⁵

Zaburzenia czynności nerek: Nie zaleca się stosowania cytalopramu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), ponieważ brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w tej grupie pacjentów.¹⁶

Zaburzenia czynności wątroby: U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zmniejszyć dawkę oraz ściśle kontrolować czynność wątroby.¹⁷

Psychoza: U pacjentów z psychozami i depresją cytalopram może nasilać objawy psychotyczne.¹⁸

Leczenie elektrowstrząsami: Ze względu na ograniczone dane kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania cytalopramu i leczenia elektrowstrząsami, zalecana jest ostrożność.¹⁹

Hiponatremia

Rzadko, głównie u kobiet w podeszłym wieku, donoszono o wystąpieniu hiponatremii, prawdopodobnie związanej z zespołem niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Objawy te zazwyczaj ustępują po przerwaniu leczenia.²⁰

Interakcje z zielem dziurawca

W przypadku jednoczesnego stosowania cytalopramu i preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane. Z tego powodu nie należy równocześnie stosować cytalopramu i preparatów zawierających ziele dziurawca.²¹

Lęk paradoksalny i bezsenność

U niektórych pacjentów z zaburzeniami lękowymi na początku leczenia lekami przeciwdepresyjnymi może dojść do nasilenia objawów lękowych. Ta paradoksalna reakcja zwykle ustępuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia paradoksalnej reakcji lękowej zaleca się zastosowanie małej dawki początkowej.²²

Na początku leczenia może wystąpić bezsenność oraz pobudzenie. Objawy te ustępują po odpowiednim dostosowaniu dawki cytalopramu.²³

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków z grupy SSRI lub SNRI może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub trudnym do zniesienia niepokojem i potrzebą poruszania się, powiązaną z niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Wystąpienie tych objawów jest najbardziej prawdopodobne w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się takie objawy, zwiększanie dawki może być niekorzystne.²⁴

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym Citronil, mogą mieć wpływ na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Efekt poszerzający źrenice może zmniejszyć kąt przesączania w oku, powodując zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwój jaskry z zamkniętym kątem przesączania, zwłaszcza u pacjentów predysponowanych. Cytalopram należy stosować z ostrożnością u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.²⁵

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SSRI i/lub SNRI.²⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu Citronil nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych prowadzonych w tej grupie wiekowej obserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia:

• zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze)
• wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych oraz gniewu)

Jeżeli mimo to, w oparciu o potrzeby kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjenta należy dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia zachowań samobójczych. Należy również pamiętać, że brak danych dotyczących długotrwałego bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci i młodzieży, w tym jego wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i rozwój zachowania.²⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Tabletki Citronil zawierają laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁸