Specjalne ostrzeżenia
Cifoban

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Cifoban

Produkt leczniczy Cifoban (roztwór cytrynianu sodu 136 mmol/L) wymaga ścisłego przestrzegania specjalnych środków ostrożności podczas stosowania w antykoagulacji regionalnej cytrynianowej (RCA) w różnych terapiach pozaustrojowych. Poniżej omówiono szczegółowo aspekty bezpieczeństwa i niezbędne środki monitorowania.¹

Monitorowanie parametrów biochemicznych pacjenta

Terapie pozaustrojowe z zastosowaniem Cifobanu wymagają regularnego kontrolowania parametrów biochemicznych ze względu na potencjalne szybkie zmiany objętości i składu krwi pacjenta. Częstość monitorowania powinna być dostosowana do rodzaju zabiegu i stanu klinicznego pacjenta.²

Zalecane częstości monitorowania parametrów podczas stosowania Cifobanu obejmują:³

• Zjonizowany wapń, pH, wodorowęglan, sód oraz mleczan – pomiar na początku terapii lub co najmniej w ciągu pierwszej godziny od jej rozpoczęcia
• Kolejne pomiary w zależności od rodzaju zabiegu:
  • Co 1 godzinę dla plazmaferez leczniczych (TPE)
  • Co 3-4 godziny dla powolnej codziennej dializy przedłużonej (SLEDD)
  • Co 6-8 godzin dla ciągłej hemodializy żylno-żylnej (CVVHD) i ciągłej hemodiafiltracji żylno-żylnej (CVVHDF)
• W przypadku zbilansowanych roztworów, magnez i wapń całkowity można mierzyć przed i po zabiegu (TPE, SLEDD) lub raz na dobę (CVVHD, CVVHDF)

W stanach klinicznych wymagających intensywniejszego monitorowania należy zwiększyć częstość pomiarów 2-4 razy.⁴

Istotne jest zapewnienie bezpośredniego dostępu do analizatora gazów krwi oraz odpowiedniego miejsca pobierania próbek. Zaleca się osobny dostęp tętniczy do pobierania próbek, gdyż port pobierania na linii dostępu może dawać fałszywe wyniki w przypadku recyrkulacji przy końcówce cewnika.⁵

W przypadku kontrolowania zjonizowanego wapnia w obiegu pozaustrojowym, pierwszy pomiar należy wykonać w ciągu 20-30 minut po rozpoczęciu zabiegu w celu potwierdzenia prawidłowej instalacji obiegu. Kolejne pomiary wykonuje się po każdym dostosowaniu dawki Cifobanu, odczekując przynajmniej 5 minut od dostosowania przed pobraniem próbki. ^{5 minut od dostosowania przed pobraniem próbki dla określenia nowego stężenia zjonizowanego wapnia).”>6}

Kumulacja cytrynianu wskutek zaburzenia metabolizmu

U pacjentów ze zmniejszonym metabolizmem cytrynianu może dojść do jego nagromadzenia. Problem ten dotyczy szczególnie:⁷

• Dzieci i osób dorosłych ze zmniejszoną czynnością wątroby
• Pacjentów z hipoksją (hipoksemią)
• Pacjentów z zaburzeniem metabolizmu tlenu

Oznaki kumulacji cytrynianu obejmują:⁸

• Zjonizowaną hipokalcemię
• Zwiększone zapotrzebowanie na substytucję wapnia
• Stosunek wapnia całkowitego do wapnia zjonizowanego powyżej 2,25
• Kwasicę metaboliczną
• Zmniejszony klirens mleczanu podczas terapii (wczesna oznaka)

W przypadku wystąpienia tych objawów należy rozważyć:⁹

• Zwiększenie przepływu dializatu
• Zmniejszenie przepływu krwi
• Zmniejszenie dawkowania cytrynianu
• Zaprzestanie stosowania Cifobanu do antykoagulacji

Nadmierne obciążenie cytrynianem

Cifoban ze względu na swój skład (136 mmol/L cytrynianu, 408 mmol/L sodu) jest roztworem hipernatremicznym, który po zmetabolizowaniu stanowi źródło wodorowęglanu. Przy ustalaniu składu innych płynów w protokole RCA zaleca się stosowanie koncentratów niskosodowych i niskowodorowęglanowych.¹⁰

Pomimo tych środków ostrożności mogą wystąpić powikłania jatrogenne:¹¹

• Zasadowica metaboliczna – można przeciwdziałać poprzez:
  • Zmniejszenie przepływu krwi
  • Zwiększenie przepływu dializatu (jeśli zgodne z protokołem RCA)
  • Rozważenie kontrolowanej infuzji 0,9% chlorku sodu
• Hipernatremia – można przeciwdziałać poprzez:
  • Zmniejszenie przepływu krwi
  • Zwiększenie przepływu dializatu (jeśli zgodne z protokołem RCA)
  • Rozważenie kontrolowanej infuzji roztworu 5% glukozy

Przy stosowaniu dodatkowych infuzji należy uwzględnić dodatkowy ładunek objętości.¹²

Nadmierne obciążenie cytrynianem może również prowadzić do wykrzepiania w filtrze, co objawia się zmniejszoną przepuszczalnością filtra. Prowadzi to do zaburzenia eliminacji wapnia, cytrynianu, sodu i innych substancji, co może skutkować hiperkalcemią, zasadowicą metaboliczną, hipernatremią i innymi odchyleniami od oczekiwanych wyników terapii. W takiej sytuacji filtr należy wymienić.¹³

Niewystarczający ładunek cytrynianu

Jeśli inne roztwory stosowane w protokole RCA nadmiernie kompensują efekt dostarczania przez Cifoban sodu i buforu wodorowęglanowego, mogą wystąpić zaburzenia równowagi:¹⁴

• Kwasica metaboliczna
• Hiponatremia

W celu przeciwdziałania tym zaburzeniom można:¹⁵

• Zwiększyć przepływ krwi
• Zmniejszyć przepływ dializatu (jeśli zgodne z protokołem RCA)
• Podać kontrolowaną infuzję roztworu wodorowęglanu sodu w przypadku utrzymującej się kwasicy metabolicznej i hiponatremii

Przedłużone unieruchomienie pacjenta

U pacjentów unieruchomionych przez dłuższy czas podczas stosowania RCA należy zwrócić uwagę na potencjalne zaburzenia gospodarki wapniowej. Wczesne oznaki zjonizowanej hiperkalcemii mogą być maskowane przez zmniejszenie szybkości infuzji wapnia.¹⁶

U pacjentów długotrwale unieruchomionych może dochodzić do przebudowy/demineralizacji kości z uwalnianiem wapnia, co może prowadzić do złamań kości. U pacjentów poddanych RCA przez okres dłuższy niż 2 tygodnie lub u których dawka podawanego w infuzji wapnia zmniejsza się w sposób postępujący, należy ściśle kontrolować markery obrotu kostnego.¹⁷

Wczesne wykrzepianie pomimo stosowania RCA

Wczesne wykrzepianie może wystąpić pomimo stosowania adekwatnej RCA u pacjentów w stanie nadkrzepliwości lub z podejrzeniem takiego stanu, np. z indukowaną przez heparynę trombocytopenią typu II. W takich przypadkach może być wymagane stosowanie odpowiednio wybranego antykoagulanta systemowego, a RCA może być stosowana dodatkowo w celu dalszej poprawy drożności filtra.¹⁸

Szczególne środki ostrożności w wybranych populacjach pacjentów

Dysfunkcja mitochondriów

U pacjentów z ciężką dysfunkcją mitochondriów, np. w zatruciach paracetamolem i metforminą, zaleca się stosowanie alternatywnego protokołu antykoagulacji w celu zmniejszenia ryzyka kumulacji cytrynianu. Jeśli rozpoczęto leczenie produktem Cifoban, należy stosować odpowiednio dostosowane dawkowanie.¹⁹

Wcześniej występująca hipokalcemia

U pacjentów w stanie krytycznym może występować hipokalcemia. W pierwszych godzinach zabiegu z zastosowaniem RCA może dojść do spadku stężenia zjonizowanego wapnia systemowego, który następnie ustępuje. Dlatego wcześniej istniejącą hipokalcemię należy leczyć przed rozpoczęciem procedury, aby zmniejszyć ryzyko objawów klinicznie istotnej hipokalcemii.²⁰

Kompleksowanie i klirens wapnia i magnezu

Cytrynian chelatuje jony wapnia i magnezu, co w połączeniu z ich eliminacją w filtrze może prowadzić do hipokalcemii i/lub hipomagnezemii. Infuzja wapnia w celu wyrównania strat jest często praktyką standardową, a konieczna może być również suplementacja magnezu. Konieczność wyrównywania tych strat musi być uwzględniona w protokole RCA.²¹

Substytucja produktami krwiopochodnymi (TPE)

Podczas plazmaferezy leczniczej (TPE) u pacjentów w stanie krytycznym często stosuje się preparaty osocza zawierające cytrynian, np. osocze świeżo mrożone. Produkty krwiopochodne dostarczają dodatkowy ładunek cytrynianu i mogą być hipernatremiczne, co zwiększa ryzyko zarówno kumulacji cytrynianu, jak i nadmiernego obciążenia cytrynianem. Protokół RCA musi uwzględniać odpowiednie postępowanie w takiej sytuacji.²²