Dawkowanie i sposób podawania leku Cifoban

Lek Cifoban (136 mmol/L, roztwór do infuzji) stosowany jest jako antykoagulant cytrynianowy w terapiach pozaustrojowego oczyszczania krwi. Produkt ten powinien być przepisywany wyłącznie przez lekarza posiadającego kompetencje w stosowaniu miejscowej antykoagulacji cytrynianowej (RCA) w określonych trybach zabiegów, takich jak CVVHD, CVVHDF, SLEDD i/lub TPE. W przypadku stosowania u dzieci, lek powinien być przepisywany i kontrolowany przez lekarzy kompetentnych w zakresie wymienionych trybów zabiegów u pacjentów pediatrycznych.¹

Dawkowanie u dorosłych

Cifoban, podawany w infuzji przed filtrem, należy dawkować proporcjonalnie do przepływu krwi w obiegu pozaustrojowym. Celem jest osiągnięcie wystarczającej supresji zjonizowanego wapnia we krwi w obrębie filtra, zgodnej z protokołem RCA. Standardowo dąży się do stężenia zjonizowanego wapnia za filtrem poniżej 0,3-0,35 mmol/L, co zwykle osiąga się przy dawkowaniu 4-5 mmol cytrynianu na litr przepływającej krwi.²

Wymagany przepływ produktu Cifoban (w mL/minutę) można obliczyć według następującego wzoru:
przepływ Cifoban = (zamierzone dawkowanie cytrynianu × przepływ krwi w mL/minutę) ÷ 136 mmol/L
gdzie 136 mmol/L to stężenie cytrynianu w produkcie Cifoban.³

Ogólnoustrojowe stężenie zjonizowanego wapnia pacjenta powinno być utrzymywane w prawidłowym zakresie fizjologicznym, co zwykle wymaga suplementacji wapnia. Stosowana objętość produktu Cifoban u pacjentów dorosłych nie powinna przekraczać 10,4 litra na dobę.⁴

Pozaustrojowy przepływ krwi powinien być wystarczający dla osiągnięcia celów terapii, ale utrzymywany na tyle mały, aby uniknąć niepotrzebnej infuzji cytrynianu i sprzyjać jego klirensowi w stosowanym filtrze. To podejście zmniejsza ryzyko nadmiernego obciążenia cytrynianem i jego kumulacji.⁵

Należy pamiętać, że większe przepływy krwi w połączeniu z mniejszym dawkowaniem Cifobanu mogą niepotrzebnie zmniejszyć drożność filtra. Jeśli chodzi o skład płynów dializacyjnych i substytucyjnych, należy rozważyć roztwory bezwapniowe, niskosodowe i niskowodorowęglanowe.⁶

Bezwapniowy roztwór dializacyjny należy rozważyć zwłaszcza w przypadku terapii stosowanych w trybie ciągłym. Dla zabiegu SLEDD można rozważyć roztwór dializacyjny zawierający wapń, gdy nie jest dostępny odpowiedni roztwór bezwapniowy. W takim przypadku akceptowane może być większe stężenie wapnia zjonizowanego za filtrem ze względu na stosunkowo krótki czas trwania zabiegu lub, alternatywnie, produkt Cifoban może być dawkowany w większym stężeniu na litr przepływającej krwi.⁷

Akceptowanie większych stężeń wapnia zjonizowanego za filtrem może być również właściwe podczas zabiegu TPE (terapeutycznej wymiany osocza), szczególnie gdy płyn substytucyjny zawiera cytrynian. W takiej sytuacji Cifoban powinien być podawany w mniejszym stężeniu na litr przepływającej krwi.⁸

W przypadku stosowania w zabiegu CVVHD lub CVVHDF w połączeniu z roztworem dializacyjnym bezwapniowym o stężeniu sodu 133 mmol/L i stężeniu wodorowęglanu 20 mmol/L, ilość cytrynianu dodawana do krwi przed wejściem do filtra dializacyjnego powinna być utrzymywana pomiędzy:

• 3 a 5 mmol/L krwi podczas zabiegu CVVHD
• 3 a 5,5 mmol/L krwi podczas zabiegu CVVHDF

Podobne wytyczne dawkowania mogą mieć zastosowanie w protokołach innych zabiegów.⁹

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniem metabolizmu cytrynianu

Cifoban może być stosowany u pacjentów, u których występuje ryzyko wystąpienia zaburzenia metabolizmu cytrynianu (np. wstrząs z ciężką kwasicą mleczanową, ciężka niewydolność wątroby). Zabieg powinien być rozpoczynany z wystarczająco małą dawką cytrynianu.¹⁰

W czasie zabiegów CVVHD lub CVVHDF z przepływem krwi nieprzekraczającym 100-120 mL/minutę zazwyczaj utrzymywany jest wystarczająco mały ładunek cytrynianu. Dawkowanie cytrynianu może być rozpoczęte od 4-5 mmol/L krwi, zgodnie z protokołem, i może być ono zmniejszone tylko przy wyraźnych oznakach kumulacji cytrynianu.¹¹

W przypadku zabiegu SLEDD z przepływami krwi nieprzekraczającymi około 150-200 mL/minutę, co najmniej takim samym przepływie dializatu i czasie zabiegu nie dłuższym niż 12 godzin utrzymywane jest zwykle wystarczająco małe obciążenie pacjenta cytrynianem. Jeśli stosuje się dializat zawierający wapń, dawkowanie cytrynianu może być rozpoczęte od dawki do 6-7 mmol/L krwi, zgodnie z protokołem, i może wymagać zmniejszenia tylko przy wyraźnych oznakach kumulacji cytrynianu.¹²

W zabiegach TPE klirens cytrynianu w filtrze jest ogólnie ograniczony i stosunkowo mały z powodu maksymalnych akceptowanych frakcji filtracyjnych. Ekspozycja na cytrynian może być dodatkowo zwiększona poprzez użycie w wymianie świeżo mrożonego osocza (FFP). Przy wymianach z użyciem FFP zalecany jest przepływ krwi nieprzekraczający 100-120 mL/minutę. Dawkowanie cytrynianu może być rozpoczęte od 3-4 mmol/L krwi, zgodnie z protokołem, i może wymagać zmniejszenia tylko przy wyraźnych oznakach kumulacji cytrynianu.¹³

We wszystkich tych terapiach zalecana jest ścisła kontrola, aby zapobiec wystąpieniu kumulacji cytrynianu.¹⁴

Dawkowanie u pacjentów w wieku podeszłym

U pacjentów w wieku podeszłym może istnieć ryzyko zaburzenia metabolizmu cytrynianu. Nie jest wymagane zmniejszenie dawki, jednak zalecana jest częsta kontrola w celu wykrycia kumulacji cytrynianu.¹⁵

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Cifoban u wcześniaków. Dostępne dane są niewystarczające.¹⁶

Cifoban może być stosowany u dzieci we wszystkich grupach wiekowych (od noworodków urodzonych w terminie aż do młodzieży), gdy obciążenie pacjenta cytrynianem pozostaje wystarczająco małe. Należy zwrócić uwagę, że dla najmniejszych dzieci dostępne są tylko nieliczne dane. Użyte wyposażenie musi być odpowiednie dla zastosowań u dzieci o odpowiedniej masie ciała, włącznie z wymaganymi małymi przepływami krwi.¹⁷

Wytyczne przepływu krwi i dawki cytrynianu dla poszczególnych grup wiekowych:

• Dzieci (w wieku od 2 do 11 lat): przepływ krwi nie powinien przekraczać 5-6 mL/kg/minutę; dawkowanie cytrynianu może być rozpoczęte od około 4 mmol/L krwi, zgodnie z protokołem.¹⁸
• Młodzież (w wieku od 12 do 17 lat): przepływ krwi powinien być wystarczający do osiągnięcia celów terapii i ogólnie nie przekraczać przepływów krwi u osób dorosłych o podobnej masie ciała. Dawkowanie cytrynianu może być rozpoczęte od około 4 mmol/L krwi, zgodnie z protokołem.¹⁹
• Noworodki i niemowlęta (w wieku od 0 do 23 miesięcy): jeśli wymagany jest przepływ krwi 7-8 mL/kg mc./minutę (lub wyższy) zgodnie z użytym wyposażeniem, dawkowanie cytrynianu powinno być rozpoczęte od około 3 mmol/L krwi.²⁰

Może być konieczne zmniejszenie dawkowania cytrynianu przy wyraźnych oznakach jego kumulacji. W czasie zabiegów CVVHD lub CVVHDF preferowane docelowe stężenie zjonizowanego wapnia za filtrem wynosi mniej niż 0,3-0,35 mmol/L, ale ten cel zależy od możliwej do osiągnięcia dawki cytrynianu.²¹

Aby zapobiec nadmiernemu obciążeniu cytrynianem i jego kumulacji, wymagana jest u noworodków i niemowląt, a zalecana u dzieci i młodzieży, ścisła kontrola. Ponadto należy uwzględnić podane wcześniej rozważania dotyczące dawkowania u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu cytrynianu. Gdy wskazana jest wymiana z zastosowaniem świeżo mrożonego osocza, w celu ograniczenia obciążenia pacjenta cytrynianem wymagana jest umiarkowana szybkość wymiany oraz zalecana jest równoległa substytucja wapnia, aby utrzymać prawidłowe systemowe stężenie wapnia zjonizowanego.²²

Maksymalne objętości infuzji dla dzieci

²³

Sposób podawania leku Cifoban

Cifoban stosuje się jako podanie pozaustrojowe. Lek przeznaczony jest wyłącznie do infuzji do pozaustrojowego obiegu krwi.²⁴

Infuzja produktu Cifoban może być wykonywana wyłącznie za pomocą pompy zintegrowanej z urządzeniem do pozaustrojowego oczyszczania krwi, którą producent przeznaczył do infuzji stężonego roztworu cytrynianu poprzez segment układu drenów dostępu zlokalizowany przed pompą („linia dostępu krwi”). Ma to na celu zmniejszenie ryzyka niezamierzonego przedawkowania. Urządzenie powinno również usuwać wraz z płynem wypływającym (efluentem) objętość dostarczaną przez Cifoban, aby zapobiec nadmiernemu obciążeniu płynem.²⁵

Cifoban może być stosowany wyłącznie zgodnie z właściwym protokołem miejscowej antykoagulacji cytrynianowej (RCA). Może on być stosowany wyłącznie przez lub pod kierunkiem lekarza kompetentnego w zakresie stosowania RCA i przez fachowych pracowników ochrony zdrowia, którzy są odpowiednio przeszkoleni we wskazanych terapiach i w stosowaniu powiązanych produktów.²⁶

Należy przestrzegać instrukcji obsługi używanego urządzenia do pozaustrojowego oczyszczania krwi i układu drenów dostarczonych przez producenta.²⁷

Cifoban może być używany w RCA w oddziałach intensywnej terapii lub w podobnych warunkach, gdzie musi być stosowany pod ścisłym nadzorem medycznym i ciągłą kontrolą.²⁸