Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

W trakcie stosowania kaptoprylu lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na szereg potencjalnych zagrożeń oraz wdrożyć odpowiednie środki ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku Captopril Jelfa.

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie występuje rzadko, natomiast ryzyko jego wystąpienia zwiększa się w przypadku:¹

• zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (np. w wyniku stosowania leków moczopędnych, ograniczenia spożycia soli, dializy, biegunki lub wymiotów)
• ciężkiego nadciśnienia tętniczego renino-zależnego
• objawowej niewydolności serca (z lub bez towarzyszącej niewydolności nerek)

Szczególnie narażeni są pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca, stosujący duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. U takich pacjentów należy ściśle monitorować początkowy okres stosowania kaptoprylu oraz każde zwiększenie dawki. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.²

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:³

1. ułożyć pacjenta w pozycji leżącej
2. w razie konieczności podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym

Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po zwiększeniu objętości płynów i podwyższeniu ciśnienia zwykle można kontynuować podawanie kaptoprylu bez trudności. Należy pamiętać, że u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym, kaptopryl może powodować dalsze obniżenie ciśnienia. Jest to działanie spodziewane i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia, jednak w przypadku objawowej hipotonii może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min) dawkę początkową kaptoprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny, a następnie do reakcji pacjenta na leczenie. U tych pacjentów standardowym postępowaniem medycznym jest rutynowa kontrola stężeń potasu i kreatyniny w surowicy.⁵

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie po podaniu dawki początkowej inhibitorów ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, w tym wystąpienia ostrej niewydolności nerek, która zwykle jest odwracalna.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:⁷

• obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki

U tych pacjentów stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zazwyczaj jest odwracalne po zakończeniu leczenia. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u osób z niewydolnością nerek. W przypadku współistnienia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem, stosując małe dawki i ostrożnie je zwiększając.

Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych może nasilać opisane wyżej powikłania, dlatego w takich przypadkach zaleca się przerwanie leczenia diuretykami i monitorowanie czynności nerek przez pierwsze tygodnie leczenia kaptoprylem.⁸

Także u niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzednio zdiagnozowanej choroby naczyniowej nerek może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy kaptopryl jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u osób z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub kaptoprylu.⁹

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących duże dawki inhibitorów ACE. U około 0,7% pacjentów przyjmujących kaptopryl obserwowano wydalanie białka z moczem przekraczające 1 g na dobę. Białkomocz występował głównie u pacjentów z chorobą nerek lub przyjmujących duże dawki kaptoprylu (powyżej 150 mg na dobę), ewentualnie przy współistnieniu obu tych czynników.¹⁰

Zespół nerczycowy wystąpił u około 1/5 pacjentów z białkomoczem. W większości przypadków białkomocz zmniejszał się lub ustępował w ciągu 6 miesięcy, niezależnie od kontynuacji lub przerwania leczenia kaptoprylem. Parametry czynności nerek, takie jak stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi, rzadko ulegają zmianie u pacjentów z białkomoczem.¹¹

U pacjentów z chorobami nerek należy oznaczać stężenie białka w moczu przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w trakcie leczenia.¹²

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności, którzy przyjmowali inhibitory ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W tej grupie pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.¹³

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak jest danych dotyczących stosowania kaptoprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹⁴

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, kaptopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁵

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym kaptoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie stosowania leku. W takich przypadkach należy:¹⁶

1. natychmiast przerwać stosowanie kaptoprylu
2. rozpocząć odpowiednią obserwację pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów

W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje jedynie twarz i wargi, zaburzenia ustępują zwykle bez leczenia, chociaż w łagodzeniu objawów pomocne może być podanie leków przeciwhistaminowych.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może zagrażać życiu. W przypadkach, gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁸

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras.¹⁹

U pacjentów, u których wcześniej wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z przyjmowaniem inhibitora ACE, może istnieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas stosowania inhibitora ACE.²⁰

Przeciwwskazania i środki ostrożności związane z obrzękiemm naczynioruchowym

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać następujących zasad:²¹

• Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem z sakubitrylem i walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki kaptoprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia kaptoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu z sakubitrylem i walsartanem

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z następującymi lekami ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego:²²

• racekadotryl
• inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• wildagliptyna

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem aferezy.²³

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). U tych pacjentów można zapobiec takim reakcjom poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak mogą one wystąpić ponownie po przypadkowym wznowieniu leczenia.²⁴

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z występowaniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, postępującego do piorunującej martwicy wątroby i niekiedy prowadzącego do zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których rozwija się żółtaczka lub znacznie zwiększa się aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²⁵

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Kaptopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:²⁶

• kolagenozą naczyń
• stosujących leki immunosupresyjne
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• ze współistniejącymi powyższymi czynnikami, szczególnie gdy wcześniej występowało zaburzenie czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwijały się ciężkie infekcje, które w pewnych przypadkach nie odpowiadały na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli kaptopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji.²⁷

Ograniczenia skuteczności w zależności od rasy

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, kaptopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu niskiej aktywności reninowej osocza, częściej występującej w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁸

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę przyczynę jatrogenną (wywołaną przez lek).²⁹

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, kaptopryl może blokować wytwarzanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie i jego przyczyną jest ten mechanizm, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. Stosowanie kaptoprylu należy przerwać na jeden dzień przed planowaną operacją.³⁰

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie wydzielania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zwykle nie jest znaczący. Jednakże hiperkaliemia może wystąpić u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem lub przyjmujących:³¹

• suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• leki moczopędne oszczędzające potas
• heparynę
• trimetoprym lub kotrimoksazol (skojarzenie trimetoprimu z sulfametoksazolem)
• antagonistów aldosteronu
• antagonistów receptora angiotensyny II

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, kontrolując regularnie stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³²

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną konieczne jest ścisłe kontrolowanie stężenia glukozy we krwi w pierwszym miesiącu stosowania inhibitora ACE.³³

Ograniczenia dotyczące jednoczesnego stosowania z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i kaptoprylu.³⁴

Nie zaleca się również jednoczesnego stosowania kaptoprylu z diuretykami oszczędzającymi potas, suplementami potasu ani substytutami soli zawierającymi potas.³⁵

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i, jeśli to konieczne, zastosować inną metodę leczenia.³⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, AIIRA lub aliskirenu.³⁷

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu następujących parametrów:³⁸

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie tętnicze krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³⁹

Uwagi dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Captopril Jelfa zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁰

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴¹