Specjalne ostrzeżenia
Bonogren

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny (Bonogren)

W związku z różnorodnością wskazań dla produktu leczniczego Bonogren, profil bezpieczeństwa należy zawsze określać indywidualnie, biorąc pod uwagę rozpoznanie i stosowaną dawkę u konkretnego pacjenta ¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u osób poniżej 18 roku życia, ze względu na brak wystarczających danych potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży mogą wystąpić działania niepożądane z większą częstością niż u dorosłych, w tym:

• zwiększenie apetytu
• zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• wymioty
• zapalenie błony śluzowej nosa
• omdlenia

²

Zaobserwowano również zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych w populacji pediatrycznej w porównaniu z placebo oraz jedno specyficzne działanie niepożądane nieodnotowane u dorosłych – wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Dodatkowo występowały zmiany w badaniach czynności tarczycy ³.

Istotnym ograniczeniem jest brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Bonogren u dzieci i młodzieży, szczególnie w zakresie wpływu na wzrost i dojrzewanie przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nieznane pozostają także długotrwałe efekty dla rozwoju poznawczego i behawioralnego ⁴.

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i prób samobójczych. To ryzyko utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji. Należy pamiętać, że poprawa może nie wystąpić w pierwszych tygodniach leczenia, dlatego pacjenci wymagają ścisłej kontroli lekarskiej do czasu poprawy klinicznej ⁵.

Doświadczenie kliniczne wskazuje również na możliwość zwiększenia ryzyka samobójstwa we wczesnym okresie poprawy stanu pacjenta. Należy także rozważyć ryzyko zdarzeń samobójczych po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną ⁶.

Istotne jest, że również inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Dlatego u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy stosować te same środki ostrożności jak w przypadku leczenia epizodów ciężkiej depresji ⁷.

Szczególnej obserwacji wymagają:

• Pacjenci z wcześniejszymi zdarzeniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci poniżej 25 roku życia (metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie)

⁸

Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności obserwacji pod kątem pogorszenia klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku ich wystąpienia, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem ⁹.

Istotne są także wyniki badań populacyjnych, które wykazały zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat bez historii samookaleczeń, przyjmujących kwetiapinę w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi ¹⁰.

Ryzyko zmian metabolicznych

W związku z obserwowanym ryzykiem pogorszenia profilu metabolicznego podczas leczenia kwetiapiną, należy:

• Ocenić parametry metaboliczne pacjenta przed rozpoczęciem terapii
• Regularnie monitorować zmiany:
  • masy ciała
  • stężenia glukozy we krwi
  • profilu lipidowego
• W przypadku pogorszenia parametrów wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne

¹¹

Objawy pozapiramidowe i akatyzja

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, kwetiapina wiązała się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu do placebo ¹².

Stosowanie kwetiapiny może prowadzić do rozwoju akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem ruchowym i potrzebą ruchu, często z towarzyszącą niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej pojawiają się w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe ¹³.

W przypadku wystąpienia objawów dyskinezy późnej, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Należy mieć na uwadze, że objawy dyskinezy późnej mogą się nasilić lub nawet dopiero pojawić po przerwaniu leczenia ¹⁴.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną często wiąże się z występowaniem senności i objawów sedacji. W badaniach klinicznych u pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej objawy te pojawiały się zazwyczaj w ciągu pierwszych trzech dni leczenia i miały zwykle nasilenie łagodne do umiarkowanego ¹⁵.

Pacjenci odczuwający silną senność mogą wymagać:

• Częstszych wizyt kontrolnych przez okres co najmniej 2 tygodni od wystąpienia objawów lub do poprawy
• Rozważenia przerwania leczenia w niektórych przypadkach

¹⁶

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną wiąże się z niedociśnieniem ortostatycznym i związanymi z nim zawrotami głowy. Podobnie jak senność, objawy te występują zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki ¹⁷.

Te objawy mogą zwiększać ryzyko przypadkowego zranienia (np. upadku), szczególnie u osób starszych. Dlatego należy:

• Zalecić pacjentom zachowanie ostrożności, dopóki nie zapoznają się z możliwymi działaniami leku
• Zachować szczególną ostrożność u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia, zaburzeniami krążenia mózgowego i innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia
• W razie wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego rozważyć zmniejszenie dawki lub bardziej stopniowe jej zwiększanie

¹⁸

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano zespół bezdechu sennego. Produkt Bonogren należy stosować z ostrożnością u:

• Pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwdepresyjnie działające na ośrodkowy układ nerwowy
• Pacjentów z bezdechem sennym w wywiadzie
• Pacjentów narażonych na wystąpienie bezdechu sennego, tj. z nadwagą lub otyłych
• Pacjentów płci męskiej

¹⁹

Napady drgawkowe

Chociaż kontrolowane badania kliniczne nie wykazały różnicy w częstości napadów drgawkowych między pacjentami otrzymującymi kwetiapinę a placebo, należy zachować ostrożność podczas leczenia osób z napadami drgawkowymi w wywiadzie. Brak jest dostępnych danych dotyczących częstości napadów drgawkowych u pacjentów z padaczką w wywiadzie ²⁰.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne tego zespołu to:

• Hipertermia
• Zaburzenia stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej

²¹

W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać podawanie kwetiapiny i zastosować odpowiednie leczenie ²².

Zespół serotoninowy

Jednoczesne podawanie produktu Bonogren z innymi lekami serotoninergicznymi może prowadzić do rozwoju zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Leki, które w połączeniu z kwetiapiną zwiększają ryzyko tego zespołu, to:

• Inhibitory MAO
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

²³

Jeśli leczenie w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi jest uzasadnione klinicznie, pacjent wymaga ścisłej obserwacji, szczególnie na początku terapii i przy zwiększaniu dawki ²⁴.

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego
• Niestabilność autonomiczną
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Objawy żołądkowo-jelitowe

²⁵

W razie podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu leczniczego, w zależności od nasilenia objawów ²⁶.

Neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny obserwowano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba granulocytów obojętnochłonnych <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia terapii. Nie wykazano wyraźnej zależności od stosowanej dawki ²⁷.

Czynniki ryzyka neutropenii obejmują:

• Istniejącą wcześniej małą liczbę białych krwinek (WBC)
• Neutropenię polekową w wywiadzie

²⁸

Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach neutropenia może wystąpić u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka. W okresie po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zgonu z powodu ciężkiej neutropenii ²⁹.

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku neutropenii:

• Przerwać leczenie kwetiapiną u pacjentów z liczbą neutrofilów <1,0 x 10⁹/l
• Monitorować pacjentów pod kątem objawów zakażenia
• Kontrolować liczbę neutrofilów do czasu przekroczenia wartości 1,5 x 10⁹/l

³⁰

U pacjentów z zakażeniem lub gorączką należy rozważyć wystąpienie neutropenii, szczególnie przy braku oczywistych czynników predysponujących, i zastosować odpowiednie postępowanie kliniczne ³¹.

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła). W takich przypadkach należy natychmiast oznaczyć liczbę białych krwinek oraz bezwzględną liczbę neutrofilów ³².

Działanie przeciwcholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to przyczyniać się do występowania działań niepożądanych typowych dla leków przeciwcholinergicznych podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym oraz w przypadkach przedawkowania ³³.

Produkt Bonogren należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów:

• Przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym
• Z zatrzymaniem moczu (obecnie lub w wywiadzie)
• Z klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• Z niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami
• Ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• Z jaskrą z wąskim kątem przesączania

³⁴.

Interakcje

Stosowanie kwetiapiny jednocześnie z lekami silnie indukującymi enzymy wątrobowe (np. karbamazepina, fenytoina) może prowadzić do znacznego zmniejszenia stężenia kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia ³⁵.

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko odstawienia induktora enzymów wątrobowych. Wszelkie zmiany w stosowaniu leków indukujących enzymy powinny następować stopniowo. W razie konieczności można zastąpić je lekami nieindukującymi enzymów (np. walproinianem sodu) ³⁶.

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano przyrost masy ciała. Należy regularnie monitorować masę ciała i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego ³⁷.

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwój lub nasilenie objawów cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, włącznie z przypadkami zgonów ³⁸.

W niektórych przypadkach odnotowano wcześniejszy przyrost masy ciała, który może być czynnikiem predysponującym do rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjentów zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leków przeciwpsychotycznych ³⁹.

Pacjenci stosujący kwetiapinę powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii, takich jak:

• Polidypsja (wzmożone pragnienie)
• Poliuria (zwiększone wydalanie moczu)
• Polifagia (zwiększony apetyt)
• Osłabienie

⁴⁰

Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie kontrolowani pod kątem zmian stężenia glukozy we krwi ⁴¹.

Zaburzenia lipidowe

W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny obserwowano zmiany profilu lipidowego:

• Zwiększenie stężenia triglicerydów
• Zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• Zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• Zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL

⁴²

W przypadku wystąpienia zmian stężenia lipidów należy postępować zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną ⁴³.

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas leczenia kwetiapiną zgodnie z ChPL nie wykazano trwałego wydłużenia odstępu QT. Jednak po wprowadzeniu do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT po zastosowaniu kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu ⁴⁴.

Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom:

• Z chorobami układu sercowo-naczyniowego
• Z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Przyjmującym jednocześnie leki wydłużające odstęp QT
• Przyjmującym jednocześnie leki neuroleptyczne, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku
• Z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Z zastoinową niewydolnością serca
• Z hipertrofią serca
• Z hipokaliemią
• Z hipomagnezemią

⁴⁵.

Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te zaburzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną ⁴⁶.

Ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR)

W związku ze stosowaniem kwetiapiny bardzo rzadko raportowano ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR), do których należą:

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Reakcja na produkt leczniczy z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS)

⁴⁷

Te poważne reakcje mogą stanowić zagrożenie dla życia lub powodować zgon. Objawiają się kombinacją:

• Rozległej wysypki skórnej lub złuszczającego zapalenia skóry
• Wysokiej temperatury ciała
• Limfadenopatii (powiększenia węzłów chłonnych)
• Możliwej eozynofilii

⁴⁸

Jeżeli u pacjenta wystąpią objawy wskazujące na ciężką niepożądaną reakcję skórną, należy niezwłocznie przerwać podawanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne metody leczenia ⁴⁹.

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu podawania kwetiapiny mogą wystąpić ostre objawy odstawienia, takie jak:

• Bezsenność
• Nudności
• Ból głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Drażliwość

⁵⁰

Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni ⁵¹.

Pacjenci w podeszłym wieku

Kwetiapina jest niewskazana w leczeniu psychozy związanej z demencją u osób w podeszłym wieku. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z demencją, leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, stwierdzono około trzykrotny wzrost ryzyka zdarzeń naczyniowo-mózgowych oraz zwiększoną śmiertelność ⁵².

Retrospektywne badanie populacyjne wykazało zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów starszych (>65 lat) stosujących kwetiapinę w leczeniu depresji. Szczególną ostrożność należy zachować przy przepisywaniu kwetiapiny starszym pacjentom z chorobą Parkinsona ^{65 lat. Zależność ta nie występowała, gdy z analizy usuwano pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina jest przepisywana pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.”>53}.

Zaburzenia połykania i niedrożność jelit

Podczas stosowania kwetiapiny odnotowano zaburzenia połykania, które mogą prowadzić do zachłystowego zapalenia płuc. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc ⁵⁴.

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano przypadki zaparć oraz niedrożności jelit, w tym zakończone zgonem, szczególnie u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka ⁵⁵.

Pacjenci z niedrożnością jelit lub zaparciami powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską ⁵⁶.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas leczenia lekami przeciwpsychotycznymi zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne ⁵⁷.

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. Chociaż nie wszystkie przypadki były powiązane z czynnikami ryzyka, to u wielu pacjentów występowały znane czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak:

• Podwyższone stężenie triglicerydów
• Kamienie żółciowe
• Spożywanie alkoholu

⁵⁸.

Informacje dodatkowe

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w połączeniu z walproinianem sodu lub litem w leczeniu umiarkowanych do ciężkich epizodów manii są ograniczone. Dostępne dane wskazują jednak, że terapia skojarzona jest dobrze tolerowana i wykazuje działanie addytywne (synergiczne) w trzecim tygodniu leczenia ⁵⁹.

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z historią uzależnienia od alkoholu lub leków ⁶⁰.

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Bonogren zawiera laktozę jednowodną (84,00 mg w tabletce 300 mg). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy ⁶¹.

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za zasadniczo „wolny od sodu” ⁶².