Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Axaltra

Leczenie produktem Axaltra wymaga stałego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Monitorowanie pacjenta stanowi kluczowy element minimalizacji ryzyka związanego z terapią rywaroksabanem. ¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci otrzymujący produkt Axaltra wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności. Wystąpienie poważnego krwawienia stanowi wskazanie do natychmiastowego przerwania terapii. ²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA), częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego) oraz niedokrwistość. Dlatego oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, warto rozważyć wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu, które mogą pomóc w wykrywaniu utajonego krwawienia i określaniu jego znaczenia klinicznego. ³

W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia krwi należy aktywnie poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia. ⁴

Grupy pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia

Pacjenci należący do wymienionych poniżej grup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia i wymagają szczególnej obserwacji pod kątem powikłań krwotocznych i niedokrwistości po rozpoczęciu leczenia. ⁵

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia z powodu:

• wrodzonych lub nabytych zaburzeń krzepnięcia krwi ⁶
• niekontrolowanego ciężkiego nadciśnienia tętniczego ⁷
• innych schorzeń przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą prowadzić do krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku) ⁸
• retinopatii naczyniowej ⁹
• rozstrzeni oskrzeli lub krwawienia płucnego w wywiadzie ¹⁰

Monitorowanie ekspozycji na lek

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach klinicznych (np. przedawkowanie, zabieg chirurgiczny w trybie pilnym) oznaczenie stężenia leku skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może ułatwić podjęcie decyzji terapeutycznych. ¹¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów dorosłych z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może zwiększyć się znacząco (średnio 1,6-krotnie), co wiąże się z podwyższonym ryzykiem krwawienia. Axaltra należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min. ¹²

Produkt Axaltra nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <50 mL/min/1,73 m²) ze względu na brak dostępnych danych klinicznych. ¹³

Interakcje lekowe

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie Axaltry u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki wpływające na stężenie rywaroksabanu w osoczu. ¹⁴

Nie zaleca się stosowania Axaltry u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• systemowe leczenie przeciwgrzybicze pochodnymi azolowymi (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) ¹⁵
• inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir) ¹⁶

Powyższe substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do istotnego klinicznie zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu (średnio 2,6-krotnie) i podwyższać ryzyko krwawienia. ¹⁷

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie:

• niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ) ¹⁸
• kwas acetylosalicylowy (ASA) ¹⁹
• inhibitory agregacji płytek krwi ²⁰
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) ²¹

U pacjentów zagrożonych owrzodzeniem przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego. ²²

Populacje szczególne

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z aktywną chorobą nowotworową mogą jednocześnie być narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu przeciwzakrzepowym należy indywidualnie rozważyć korzyści i ryzyko, uwzględniając lokalizację nowotworu, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. ²³

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane. ²⁴

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów po przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane, dlatego brak jest danych uzasadniających jego stosowanie w tej grupie. Axaltra nie jest zalecana u tych pacjentów. ²⁵

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim (DOACs), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie z zastosowaniem DOACs może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K. ²⁶

Pacjenci poddawani PCI z założeniem stentu

Istnieją ograniczone dane dotyczące skuteczności Axaltry u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Brak jest dostępnych danych dla pacjentów z udarem i/lub przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA) w wywiadzie. ²⁷

Pacjenci z zatorowością płucną

Axaltra nie jest zalecana jako zamiennik heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność leku w tych przypadkach nie zostały ustalone. ²⁸

Dzieci i młodzież

Dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko krwawienia należy dokładnie ocenić przed oraz podczas leczenia. ²⁹

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. ³⁰

Ryzyko to może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego ³¹
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę ³²
• Urazowe lub wielokrotne wykonywanie nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego ³³

Pacjenci muszą być regularnie monitorowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie. ³⁴

Biorąc pod uwagę profil farmakokinetyczny rywaroksabanu, aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związanych ze znieczuleniem przewodowym lub nakłuciem rdzeniowym, należy uwzględnić następujące zalecenia:

Powyższe zalecenia opierają się na charakterystyce farmakokinetycznej rywaroksabanu, uwzględniając dwukrotność okresu półtrwania leku. ³⁵

Dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania rywaroksabanu nie są dostępne. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć krótko działający pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy. ³⁶

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencjach chirurgicznych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości przerwać stosowanie Axaltry 15 mg/20 mg co najmniej 24 godziny przed planowaną interwencją, kierując się oceną kliniczną lekarza. ³⁷

Jeżeli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy starannie ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec pilności interwencji. ³⁸

Stosowanie Axaltry należy wznowić tak szybko, jak to możliwe po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem że sytuacja kliniczna na to pozwala i została osiągnięta odpowiednia hemostaza, zgodnie z oceną lekarza prowadzącego. ³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może być zwiększone ze względu na zmiany fizjologiczne związane z wiekiem. ⁴⁰

Reakcje skórne

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS (zespół nadwrażliwości polekowej z eozynofilią i objawami ogólnymi). ⁴¹

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku terapii – większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów poważnej reakcji skórnej (np. rozległej wysypki, intensywnych zmian lub zmian z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości z towarzyszącymi zmianami na błonach śluzowych. ⁴²

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Axaltra zawiera laktozę i nie powinna być stosowana u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. ⁴³

Jedna tabletka Axaltra 20 mg zawiera 29 mg laktozy. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że uznawany jest za „wolny od sodu”. ^{44 45}