Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania atorwastatyny

Stosowanie atorwastatyny (Atorvox) wymaga szczególnej uwagi lekarza przepisującego lek oraz monitorowania stanu pacjenta ze względu na możliwe działania niepożądane oraz interakcje. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia tym produktem leczniczym.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną należy przeprowadzić badania kontrolne czynności wątroby. Kontrolę taką należy powtarzać okresowo w trakcie leczenia. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których wystąpią objawy mogące sugerować uszkodzenie wątroby – tacy pacjenci powinni być poddani dodatkowym badaniom oceniającym funkcję wątroby.²

W przypadku stwierdzenia podwyższonej aktywności aminotransferaz konieczne jest monitorowanie pacjenta aż do normalizacji parametrów. Jeśli zwiększenie aktywności aminotransferaz utrzymuje się i przekracza trzykrotność górnej granicy normy (GGN), zaleca się:³

• zmniejszenie dawki atorwastatyny, lub
• całkowite odstawienie leku Atorvox

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Ryzyko udaru krwotocznego – wyniki badania SPARCL

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) przeprowadzono analizę post-hoc wpływu terapii na występowanie różnych typów udarów u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca, którzy niedawno przebyli udar lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA). Analiza wykazała częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie pacjentów leczonych atorwastatyną w wysokiej dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo.⁵

Szczególnie istotne jest, że zwiększone ryzyko było zauważalne zwłaszcza u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie:⁶

• wcześniejszy udar krwotoczny
• zawał lakunarny

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie stosunek ryzyka do korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. U takich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁷

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując:⁸

• bóle mięśniowe
• zapalenie mięśni
• miopatię

Powyższe zaburzenia mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) powyżej 10-krotności górnej granicy normy, mioglobinemią oraz mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.¹⁰

• utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych
• zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się pomimo przerwania leczenia statynami
• obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹¹

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy
• sytuacje, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone z powodu interakcji lub czynników genetycznych

W powyższych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia. Zaleca się również kontrolowanie objawów klinicznych. W przypadku znacząco podwyższonej wyjściowej aktywności CK (> 5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Przy interpretacji wyników oznaczania aktywności kinazy kreatynowej należy pamiętać o następujących zaleceniach:^{Zalecenia podczas leczenia}

Pacjenta należy poinformować, żeby niezwłocznie zgłaszał wystąpienie:¹⁴

• bólów mięśniowych
• kurczów mięśni
• osłabienia mięśni

Szczególnie ważne jest to w przypadku, gdy objawom tym towarzyszy ogólne złe samopoczucie lub gorączka.

Jeśli powyższe objawy wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy:¹⁶

Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny, zaczynając od najmniejszej dawki i przy ścisłej kontroli klinicznej.¹⁷

Leczenie atorwastatyną musi być przerwane w następujących sytuacjach:^{Jednoczesne leczenie innymi lekami}

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się, gdy atorwastatyna jest stosowana jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do takich leków należą:¹⁹

Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących:

• cyklosporyna
• antybiotyki makrolidowe (telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna)
• leki przeciwwirusowe (delawirdyna)
• styrypentol
• leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
• letermowir
• inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)

Ryzyko miopatii może się również zwiększać podczas jednoczesnego stosowania:²⁰

• gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego
• leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV):
  • boceprewir
  • telaprewir
  • elbaswir z grazoprewirem
  • ledypaswir z sofosbuwirem
• erytromycyny
• niacyny
• ezetymibu

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii.²¹

U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny i zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²²

Jednoczesne stosowanie kwasu fusydowego

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym.²³

U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na okres terapii kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.²⁴

Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²⁵

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni, licząc od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁶

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w ramach leczenia ciężkich zakażeń, potrzebę jednoczesnego stosowania produktu Atorvox i kwasu fusydowego można rozważać wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym oceniającym wpływ atorwastatyny na populację pediatryczną nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe. Badanie oparte było na:²⁸

• ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju
• ocenie na podstawie skali Tannera
• pomiarze wzrostu i wagi

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tego schorzenia mogą obejmować:²⁹

• duszność
• nieproduktywny kaszel
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³⁰

Cukrzyca

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.³¹

Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³²

Szczególnej kontroli klinicznej i biochemicznej należy poddać pacjentów z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy:^{Informacje o substancjach pomocniczych}

Produkt leczniczy Atorvox zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jedną tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴