Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Artilla (0,075 mg gestodenu + 0,020 mg etynyloestradiolu)

Przed przepisaniem produktu leczniczego Artilla, należy dokładnie rozważyć potencjalne zagrożenia i korzyści wynikające ze stosowania tego złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego. W przypadku występowania któregokolwiek z opisanych poniżej stanów lub czynników ryzyka, lekarz powinien omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu Artilla. Jeśli którykolwiek z tych stanów pogorszy się lub wystąpi po raz pierwszy podczas terapii, pacjentka powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym, który zdecyduje o ewentualnym przerwaniu leczenia.¹

Zaburzenia układu krążenia

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do sytuacji, gdy terapia hormonalna nie jest stosowana. Produkty zawierające gestoden, takie jak Artilla, mogą być związane z dwukrotnie większym ryzykiem ŻChZZ niż te zawierające lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron, które cechują się najmniejszym ryzykiem.²

Decyzja o zastosowaniu produktu Artilla powinna zostać podjęta wyłącznie po dokładnej rozmowie z pacjentką, w celu upewnienia się, że rozumie ona:

• ryzyko ŻChZZ związane ze stosowaniem produktu Artilla
• jak jej obecne czynniki ryzyka wpływają na to zagrożenie
• że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania

³

Istnieją dowody wskazujące, że ryzyko zwiększa się również, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są ponownie przyjmowane po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.⁴

Epidemiologiczne dane wskazują, że:

• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się ŻChZZ.
• Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające gestoden (jak Artilla), u około 9-12 kobiet w okresie roku rozwinie się ŻChZZ.
• Dla porównania, u około 6 kobiet na 10 000 stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel w okresie roku rozwinie się ŻChZZ.

⁵

W każdym przypadku liczba przypadków ŻChZZ rocznie jest mniejsza niż oczekiwana podczas ciąży lub w okresie poporodowym. ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁶

U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.⁷

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Artilla jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁸

Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko ŻChZZ. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.⁹

¹⁰

Należy podkreślić, że nie osiągnięto konsensusu co do możliwej roli żylaków oraz zapalenia zakrzepowego żył powierzchownych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Trzeba również uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym.¹¹

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹²

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi

¹³

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

¹⁴

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego).¹⁵

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.¹⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.¹⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu Artilla jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej.¹⁸

Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁹

²⁰

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²¹

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

²²

Objawy zawału serca mogą obejmować:

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

²³

Guzy i nowotwory

Rak szyjki macicy

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Niektóre badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych może zwiększać to ryzyko. Jednak nadal trwają dyskusje dotyczące stopnia, w jakim odkrycia te mogą wiązać się z innymi czynnikami, takimi jak badania przesiewowe szyjki macicy oraz zachowania seksualne, w tym stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji.²⁴

Rak piersi

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wskazuje nieznaczne zwiększenie względnego ryzyka (RR = 1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet aktualnie stosujących doustne złożone produkty antykoncepcyjne. To zwiększone ryzyko stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat po przerwaniu stosowania doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych.²⁵

Ze względu na rzadkie występowanie raka piersi u kobiet w wieku do 40 lat, zwiększona liczba rozpoznanych raków piersi u pacjentek stosujących doustne złożone produkty antykoncepcyjne obecnie lub w przeszłości jest mała w stosunku do ogólnego ryzyka rozwoju raka piersi. Badania nie dostarczają dowodów istnienia zależności przyczynowej.²⁶

Zwiększenie ryzyka rozwoju raka piersi obserwowane u pacjentek stosujących doustne złożone produkty antykoncepcyjne może być spowodowane wcześniejszym rozpoznawaniem, działaniem biologicznym doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych lub połączeniem obu tych czynników. Rak piersi rozpoznawany u pacjentek stosujących te produkty lecznicze obecnie lub w przeszłości wykazuje zwykle mniejszy kliniczny stopień zaawansowania niż rak piersi rozpoznawany u pacjentek nigdy nie stosujących doustnej antykoncepcji.²⁷

Guzy wątroby

Rzadko u pacjentek stosujących doustne złożone produkty antykoncepcyjne rozpoznawano łagodne guzy wątroby, a w bardzo rzadkich przypadkach były to złośliwe guzy wątroby. Rzadko guzy te powodowały zagrażające życiu krwotoki. Jeśli u pacjentki stosującej doustne złożone produkty antykoncepcyjne obecne są silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku, w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę możliwość obecności guza wątroby.²⁸

Inne schorzenia

Hipertriglicerydemia

W przypadku hipertriglicerydemii obecnie lub w wywiadzie rodzinnym, podczas stosowania doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych, może istnieć zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki.²⁹

Nadciśnienie tętnicze

Pomimo niewielkiego zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, zgłaszanego u znacznej liczby pacjentek stosujących doustne złożone produkty antykoncepcyjne, klinicznie istotny wzrost ciśnienia występuje rzadko. Jeśli jednak w trakcie stosowania doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych dojdzie do rozwoju klinicznie istotnego nadciśnienia tętniczego, zaleca się zachowanie ostrożności oraz przerwanie stosowania produktu antykoncepcyjnego i leczenie nadciśnienia tętniczego.³⁰

Jeśli w ocenie lekarza właściwe jest ponowne leczenie doustnymi złożonymi produktami antykoncepcyjnymi, wznowienie stosowania możliwe jest po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia krwi za pomocą leczenia przeciwnadciśnieniowego.³¹

Stany związane z ciążą i/lub stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych

Występowanie pogorszenia lub pierwszych objawów następujących stanów omawiane jest w związku z ciążą, jak też stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych, jakkolwiek dowody związku ze stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych nie są przekonujące:³²

• żółtaczka i/lub świąd związane z cholestazą
• powstawanie złogów żółciowych
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• głuchota wywołana przez otosklerozę

³³

Obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.³⁴

Zaburzenia czynności wątroby

W przypadku ostrych i przewlekłych zaburzeń czynności wątroby może być niezbędne przerwanie stosowania doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych, do momentu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Przerwanie leczenia doustnymi złożonymi produktami antykoncepcyjnymi wymagane jest również w przypadku nawracającej żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła po raz pierwszy w czasie ciąży lub w trakcie wcześniejszego stosowania hormonów płciowych.³⁵

Cukrzyca

Chociaż doustne złożone produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na obwodową oporność na insulinę i tolerancję glukozy, nie ma dowodów na istnienie konieczności zmiany leczenia przeciwcukrzycowego u pacjentek z cukrzycą stosujących doustne złożone produkty antykoncepcyjne zawierające małe dawki hormonów (zawierające <0,05 mg etynyloestradiolu). W każdym przypadku pacjentki z cukrzycą stosujące doustne złożone produkty antykoncepcyjne należy uważnie obserwować.³⁶

Choroba zapalna jelit

Ze stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych może być związane wystąpienie choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.³⁷

Ostuda

Czasami można obserwować pojawienie się ostudy, szczególnie u pacjentek, u których w wywiadzie występowała ostuda ciężarnych. W przypadku istnienia predyspozycji do występowania ostudy, w trakcie stosowania doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych należy unikać opalania i ekspozycji na promienie ultrafioletowe.³⁸

Zaburzenia nastroju i depresja

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.³⁹

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną i sacharozę. Pacjentki z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinny przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁰

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Artilla należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia.⁴²

Ważne jest zwrócenie uwagi pacjentki na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na:

• ryzyko stosowania produktu leczniczego Artilla w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic
• znane czynniki ryzyka
• co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy

⁴³

Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.⁴⁴

Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴⁵

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Skuteczność doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych może ulec zmniejszeniu w przypadku:

• pominięcia przyjęcia tabletki drażowanej
• wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych
• równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych

⁴⁶

Zmniejszenie kontroli cyklu

Podczas stosowania wszelkich doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych, głównie w okresie pierwszych miesięcy stosowania, może pojawić się nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe). Z tego powodu, poszukiwanie przyczyn nieregularnego krwawienia należy rozpocząć po upływie przerwy adaptacyjnej, wynoszącej w przybliżeniu trzy cykle.⁴⁷

Jeśli nieregularne krwawienie utrzymuje się lub pojawia się po okresie regularnych cykli, konieczne jest wykluczenie przyczyn niehormonalnych i przeprowadzenie odpowiednich procedur diagnostycznych, w celu wykluczenia przyczyn nowotworowych lub ciąży. Wskazane może być również łyżeczkowanie jamy macicy.⁴⁸

Krwawienie związane z odstawieniem nie musi pojawić się w okresie przerwy w stosowaniu. O ile doustny złożony produkt antykoncepcyjny stosowany jest zgodnie z zaleceniami, ciąża nie jest prawdopodobna. Jeśli jednak doustny złożony produkt antykoncepcyjny nie był stosowany regularnie przed pierwszym niewystąpieniem krwawienia lub krwawienie z odstawienia nie pojawiło się dwukrotnie, przed dalszym stosowaniem doustnego złożonego produktu antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.⁴⁹