Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Arthrotec (diklofenak sodowy + mizoprostol)

Produkt Arthrotec jest połączeniem diklofenaku sodowego (50 mg) i mizoprostolu (0,2 mg), wymagającym stosowania szczególnych środków ostrożności ze względu na profil bezpieczeństwa substancji czynnych. Znajomość specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności jest niezbędna dla bezpiecznego stosowania tego leku u pacjentów.¹

Kluczowe ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu Arthrotec

Należy bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania produktu Arthrotec z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) podawanymi ogólnoustrojowo, poza kwasem acetylosalicylowym. Takie połączenie może znacząco zwiększać ryzyko wystąpienia owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego.²

Produkt Arthrotec jest przeciwwskazany u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że stosują one skuteczne metody antykoncepcji i zostały dokładnie poinformowane o zagrożeniach związanych z przyjmowaniem tego leku w okresie ciąży. Na opakowaniu znajduje się odpowiednie ostrzeżenie: „Nie stosować u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że stosują one skuteczne metody antykoncepcji”.³

Minimalizacja działań niepożądanych

Aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu przez możliwie najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów. Takie podejście pozwala na zachowanie równowagi między skutecznością terapeutyczną a bezpieczeństwem stosowania.⁴

Specjalne grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, wątroby lub serca

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wątroby, poważnymi zaburzeniami serca oraz u osób w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Arthrotec. W przypadku ciężkich zaburzeń wymienionych układów, produkt należy stosować wyłącznie w wyjątkowych sytuacjach i pod ścisłym nadzorem medycznym.⁵

Metabolity diklofenaku są wydalane głównie przez nerki. Nie określono dotychczas stopnia, w jakim metabolity te mogą kumulować się u pacjentów z niewydolnością nerek. Podczas stosowania produktu Arthrotec należy dokładnie monitorować pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.⁶

W rzadkich przypadkach leki z grupy NLPZ, w tym Arthrotec, mogą powodować poważne zaburzenia funkcji nerek, takie jak:⁷

• Śródmiąższowe zapalenie nerek
• Zapalenie kłębuszków nerkowych
• Martwicę brodawek nerkowych
• Zespół nerczycowy

Leki z grupy NLPZ hamują syntezę prostaglandyn w nerkach, które wspomagają utrzymanie prawidłowej perfuzji nerek u pacjentów z obniżonym przepływem krwi przez nerki i zmniejszoną objętością krwi krążącej. W tej grupie pacjentów stosowanie NLPZ może prowadzić do jawnej dekompensacji czynności nerek, która zazwyczaj ustępuje po odstawieniu leku.⁸

Najwyższe ryzyko nefrotoksyczności związanej ze stosowaniem NLPZ dotyczy następujących grup pacjentów:⁹

• Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z marskością wątroby
• Pacjenci z zespołem nerczycowym
• Pacjenci z klinicznie jawną chorobą nerek
• Pacjenci w podeszłym wieku

Wszyscy pacjenci z powyższych grup wymagają dokładnego monitorowania podczas leczenia produktem Arthrotec.¹⁰

Wpływ na wątrobę

W badaniach klinicznych trwających od 4 do 12 tygodni zaobserwowano klinicznie istotny (>3-krotnie powyżej górnej granicy normy) wzrost aktywności AlAT (SGPT) i/lub AspAT (SGOT) u 1,6% lub mniejszego odsetka pacjentów otrzymujących diklofenak+mizoprostol lub diklofenak+placebo.¹²

W badaniach klinicznych u pacjentów przyjmujących diklofenak obserwowano przypadki zapalenia wątroby. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano inne reakcje hepatotoksyczne, w tym żółtaczkę i niewydolność wątroby.¹³

U pacjentów leczonych produktem Arthrotec zaleca się:¹⁴

• Okresowe kontrolowanie czynności wątroby
• Dokładne monitorowanie pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby
• Zaprzestanie stosowania produktu, jeśli:
  • badania wskazują na utrzymywanie się lub pogorszenie zaburzeń czynności wątroby
  • wystąpią objawy kliniczne wskazujące na chorobę wątroby
  • pojawią się zmiany ogólnoustrojowe
  • wystąpią inne objawy, jak eozynofilia czy wysypka

Należy pamiętać, że zapalenie wątroby może przebiegać bez poprzedzających objawów.¹⁵

Wpływ na układ krążenia i naczynia zaopatrujące mózg

Ze względu na obserwowane przypadki zatrzymywania płynów i obrzęków związanych ze stosowaniem NLPZ, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną zastoinową niewydolnością serca konieczne jest odpowiednie monitorowanie i zalecenia lekarskie.¹⁶

Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Ze względu na możliwość nasilenia ryzyka sercowo-naczyniowego po zastosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i długotrwale, produkt Arthrotec należy stosować możliwie najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej.¹⁷

Należy okresowo kontrolować konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie.¹⁸

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, zwłaszcza w dużych dawkach (150 mg na dobę) i długotrwale, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. zawału serca lub udaru), które mogą prowadzić do zgonu.¹⁹

Względny wzrost tego ryzyka wydaje się być podobny u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową (rozpoznaną lub nie) oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednak u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, ryzyko to może być zwiększone już na początku leczenia.²⁰

Lekarze i pacjenci powinni być świadomi możliwości wystąpienia takich zdarzeń nawet wówczas, gdy wcześniej nie występowały objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego. Pacjentów należy poinformować o objawach ciężkiej toksyczności sercowo-naczyniowej i działaniach, jakie należy podjąć w przypadku ich wystąpienia.²¹

Zaburzenia układu pokarmowego

Leki z grupy NLPZ, w tym Arthrotec, mogą powodować ciężkie działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego, takie jak stany zapalne, krwawienie, owrzodzenie i perforacje żołądka, jelita cienkiego i jelita grubego, które mogą prowadzić do zgonu.²²

W przypadku wystąpienia krwawienia lub owrzodzeń w przewodzie pokarmowym należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Arthrotec. Powyższe zdarzenia mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, z objawami zwiastującymi lub bez nich, również u pacjentów bez wcześniejszych ciężkich zdarzeń niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie.²³

Do grupy podwyższonego ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych związanych ze stosowaniem NLPZ należą:²⁴

• Pacjenci otrzymujący duże dawki leku
• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi
• Pacjenci jednocześnie przyjmujący:
  • kwas acetylosalicylowy
  • kortykosteroidy
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Pacjenci spożywający alkohol
• Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie:
  • owrzodzenia
  • krwawienia z przewodu pokarmowego
  • stany zapalne błony śluzowej przewodu pokarmowego

Arthrotec należy stosować u pacjentów z powyższych grup ostrożnie, rozpoczynając leczenie od możliwie najmniejszej skutecznej dawki.²⁵

Pacjenci z objawami toksycznego wpływu na przewód pokarmowy w wywiadzie, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie w początkowej fazie leczenia.²⁶

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:²⁷

• Doustne kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, acenokumarol)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Leki hamujące agregację płytek (np. kwas acetylosalicylowy)

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.²⁸

Produkt Arthrotec, podobnie jak inne NLPZ, może zmniejszać agregację płytek i wydłużać czas krwawienia. Szczególnie uważne monitorowanie zaleca się u pacjentów z zaburzeniami układu krwiotwórczego, zmniejszoną krzepliwością oraz u osób z krwawieniem naczyniowo-mózgowym w wywiadzie.²⁹

Lek może zaostrzać objawy choroby u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, dlatego konieczne jest zachowanie ostrożności podczas jego stosowania w tych grupach pacjentów.³⁰

Toczeń rumieniowaty układowy i choroby tkanki łącznej

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i chorobami tkanki łącznej produkt Arthrotec może zwiększać ryzyko wystąpienia jałowego zapalenia opon mózgowych.³¹

Reakcje skórne

Podczas stosowania NLPZ, w tym produktu Arthrotec, bardzo rzadko obserwowano ciężkie reakcje skórne, niektóre zakończone zgonem. Do tych reakcji należą:³²

• Osutka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS, ang. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)
• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Zespół Lyella

Ryzyko wystąpienia tych ciężkich reakcji skórnych jest największe na początku leczenia, zazwyczaj w pierwszym miesiącu terapii. Należy przerwać stosowanie produktu Arthrotec w przypadku pierwszego wystąpienia wysypki skórnej, zmian w obrębie błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.³³

Reakcje nadwrażliwości i astma

Leki z grupy NLPZ mogą powodować skurcz oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub chorobą alergiczną – czynną lub w wywiadzie.³⁴

Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, po podaniu diklofenaku mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne (rzekomoanafilaktyczne), nawet u osób, które wcześniej nie przyjmowały tego leku.³⁵

Reakcje nadwrażliwości mogą rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną prowadzącą do zawału mięśnia sercowego. Objawy takiej reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.³⁶

Inne uwagi i środki ostrożności

Leczenie długotrwałe

Wszyscy pacjenci otrzymujący długotrwałe leczenie produktem Arthrotec powinni być regularnie monitorowani, a badania powinny obejmować:³⁷

• Czynność nerek
• Czynność wątroby
• Morfologię krwi

Podczas leczenia długotrwałego z zastosowaniem dużych dawek produktu Arthrotec może wystąpić ból głowy, którego nie wolno leczyć poprzez zwiększanie dawki produktu ani stosowanie innych NLPZ.³⁸

Produkt Arthrotec może maskować gorączkę, a tym samym chorobę zasadniczą, będącą jej przyczyną.³⁹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Arthrotec zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁰

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, można go więc uznać za „wolny od sodu”, co jest istotną informacją dla pacjentów na diecie niskosodowej.⁴¹

Produkt zawiera również olej rycynowy uwodorniony, który może powodować niestrawność i biegunkę.⁴²

Wpływ na płodność

Stosowanie diklofenaku z mizoprostolem może niekorzystnie wpływać na płodność u kobiet i nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę. W przypadku kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub są diagnozowane w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania produktu Arthrotec.⁴³

Wpływ na widzenie

Podobnie jak inne NLPZ, Arthrotec może powodować zaburzenia widzenia. Pacjenta należy poinformować, aby skontaktował się z lekarzem okulistą w przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia.⁴⁴

Stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Jednoczesne stosowanie NLPZ, w tym produktu Arthrotec, oraz doustnych leków przeciwzakrzepowych zwiększa ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i innych krwawień. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków.⁴⁵

Do doustnych leków przeciwzakrzepowych należą:⁴⁶

• Warfaryna i pochodne kumaryny
• Nowe leki przeciwzakrzepowe:
  • Apiksaban
  • Dabigatran
  • Rywaroksaban

U pacjentów przyjmujących warfarynę lub leki przeciwzakrzepowe z grupy pochodnych kumaryny należy regularnie kontrolować efekt przeciwkrzepliwy i/lub wartość współczynnika INR.⁴⁷