Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Apra

Podczas terapii lekiem Apra (arypiprazol) należy uwzględnić szereg istotnych czynników związanych z bezpieczeństwem stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas leczenia tym lekiem.¹

Okres rozpoczęcia leczenia i monitorowanie pacjenta

Należy pamiętać, że poprawa kliniczna stanu pacjenta podczas stosowania arypiprazolu może nastąpić dopiero po kilku dniach lub nawet tygodniach od rozpoczęcia terapii. W tym okresie pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją medyczną.²

Ryzyko zachowań samobójczych

Występowanie zachowań samobójczych stanowi nieodłączny element chorób psychicznych i zaburzeń nastroju. Szczególną czujność należy zachować w początkowym okresie terapii lub podczas modyfikacji leczenia, gdyż w tym czasie odnotowywano przypadki prób samobójczych u pacjentów leczonych arypiprazolem. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni być poddani ścisłemu nadzorowi podczas stosowania leku Apra.³

Układ sercowo-naczyniowy i zaburzenia naczyniowe

Arypiprazol należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z rozpoznanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak:⁴

• Zawał mięśnia sercowego w wywiadzie
• Choroba niedokrwienna serca
• Niewydolność serca
• Zaburzenia przewodzenia
• Choroba naczyń mózgowych

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z czynnikami predysponującymi do niedociśnienia, takimi jak odwodnienie, zmniejszenie objętości krwi krążącej czy jednoczesne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Ostrożność zalecana jest również u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza postępującym lub złośliwym.⁵

Choroba zakrzepowo-zatorowa

W trakcie stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym arypiprazolu, obserwowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ze względu na częste występowanie nabytych czynników ryzyka VTE u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, zaleca się identyfikację wszystkich możliwych czynników ryzyka przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia produktem Apra oraz wdrożenie odpowiednich środków zapobiegawczych.⁶

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych arypiprazolu częstość występowania wydłużenia odstępu QT była porównywalna z placebo. Niemniej jednak należy zachować ostrożność podczas stosowania leku Apra u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym.⁷

Zaburzenia pozapiramidowe

Późne dyskinezy

W badaniach klinicznych trwających nie dłużej niż rok raportowano niezbyt częste przypadki dyskinez związanych z leczeniem arypiprazolem, które wymagały interwencji medycznej. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu leczniczego Apra. Warto pamiętać, że objawy te mogą czasowo nasilić się lub nawet pojawić dopiero po odstawieniu leku.⁸

Inne objawy pozapiramidowe

W pediatrycznych badaniach klinicznych z zastosowaniem arypiprazolu obserwowano akatyzję oraz parkinsonizm. W przypadku pojawienia się objawów przedmiotowych i podmiotowych innych zaburzeń pozapiramidowych u pacjenta przyjmującego lek Apra, zaleca się rozważenie redukcji dawki oraz wprowadzenie ścisłej kontroli klinicznej.⁹

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS)

Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS) jest potencjalnie śmiertelnym zespołem objawów, które mogą wystąpić w związku z podawaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym arypiprazolu. W badaniach klinicznych odnotowano rzadkie przypadki NMS podczas terapii arypiprazolem.¹⁰

Kliniczne objawy NMS obejmują:¹¹

• Bardzo wysoka gorączka
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia świadomości
• Objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego:
  • Nieregularne tętno
  • Wahania ciśnienia krwi
  • Częstoskurcz
  • Obfite pocenie się
  • Zaburzenia rytmu serca

Mogą także wystąpić dodatkowe objawy, takie jak: zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Należy zauważyć, że zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej i rabdomioliza mogą wystąpić również niezależnie od NMS.¹²

W przypadku wystąpienia objawów podmiotowych lub przedmiotowych wskazujących na NMS, lub niewyjaśnionej wysokiej gorączki bez innych objawów NMS, należy przerwać leczenie wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem.¹³

Drgawki

W badaniach klinicznych odnotowano niezbyt częste przypadki napadów drgawek w czasie leczenia arypiprazolem. Z tego powodu lek Apra należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek lub u których rozpoznano choroby związane ze zwiększoną skłonnością do takich napadów.¹⁴

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z demencją

Zwiększona śmiertelność

W trzech badaniach kontrolowanych placebo (n=938, średnia wieku: 82,4; zakres: 56-99 lat) przeprowadzonych u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z chorobą Alzheimera, leczonych arypiprazolem, stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.¹⁵

Częstość zgonów u pacjentów leczonych arypiprazolem wynosiła 3,5% w porównaniu do 1,7% w grupie placebo. Mimo że przyczyny zgonów były zróżnicowane, większość z nich była związana albo z chorobami układu krążenia (np. niewydolność serca, nagłe zgony), albo z chorobami infekcyjnymi (np. zapalenie płuc).¹⁶

Działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego

U pacjentów w tych samych badaniach odnotowano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego (np. udar, przejściowe napady niedokrwienia), w tym o przebiegu zakończonym zgonem (średnia wieku: 84 lata; zakres 78-88 lat).¹⁷

Ogólnie w tych badaniach u 1,3% wszystkich pacjentów leczonych arypiprazolem zgłaszano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego, w porównaniu do 0,6% pacjentów otrzymujących placebo. Różnica ta nie była istotna statystycznie. Jednakże w jednym z tych badań z zastosowaniem ustalonego dawkowania, u pacjentów leczonych arypiprazolem występowała istotna zależność odpowiedzi od dawki dla działań niepożądanych dotyczących krążenia mózgowego.¹⁸

Ważne: Arypiprazol nie jest wskazany w leczeniu pacjentów z psychozą związaną z demencją.¹⁹

Upadki

Arypiprazol może powodować senność, niedociśnienie ortostatyczne, niestabilność ruchową i czuciową, co może prowadzić do upadków. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka i rozważyć zmniejszenie dawki początkowej (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów osłabionych).²⁰

Hiperglikemia i cukrzyca

U pacjentów leczonych nietypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym arypiprazolem, opisywano hiperglikemię, która w niektórych przypadkach osiągała bardzo wysokie wartości i wiązała się z kwasicą ketonową, śpiączką hiperosmotyczną lub zgonem.²¹

Czynnikami ryzyka, które mogą predysponować pacjenta do wystąpienia ciężkich powikłań, są otyłość i cukrzyca w wywiadzie rodzinnym.²²

W badaniach klinicznych z arypiprazolem nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych związanych z hiperglikemią (w tym cukrzycy) lub nieprawidłowych wartości laboratoryjnych stężenia glukozy w porównaniu do placebo.²³

Pacjenci leczeni jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym, włącznie z arypiprazolem, powinni być obserwowani czy nie występują u nich objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiperglikemią, takie jak:²⁴

• Nadmierne pragnienie
• Wielomocz
• Nadmierny apetyt
• Osłabienie

Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.²⁵

Nadwrażliwość

Podczas przyjmowania arypiprazolu mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości charakteryzujące się objawami reakcji uczuleniowych.²⁶

Zwiększenie masy ciała

Zwiększenie masy ciała obserwowane u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym jest zwykle spowodowane współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków przeciwpsychotycznych o znanym wpływie na masę ciała lub niewłaściwym stylem życia i może prowadzić do poważnych powikłań.²⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu obserwowano zwiększenie masy ciała u pacjentów otrzymujących arypiprazol. Jeśli występowało, to zwykle u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak:²⁸

• Cukrzyca
• Zaburzenia tarczycy
• Gruczolak przysadki w wywiadzie

W badaniach klinicznych arypiprazol nie powodował klinicznie istotnego zwiększenia masy ciała u dorosłych.²⁹

W badaniach klinicznych z udziałem młodzieży z epizodem manii w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego wykazano, że stosowanie arypiprazolu ma związek ze zwiększeniem masy ciała po 4 tygodniach leczenia. U młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym należy regularnie kontrolować przyrost masy ciała. Jeśli przyrost masy ciała jest klinicznie znaczący, należy rozważyć zmniejszenie dawki.³⁰

Dysfagia

Ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym arypiprazolu, wiąże się spowolnienie motoryki przełyku i ryzyko aspiracji. Arypiprazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.³¹

Patologiczne uzależnienie od hazardu i inne zaburzenia kontroli impulsów

Podczas przyjmowania arypiprazolu u pacjentów mogą występować zwiększone popędy, w szczególności popęd do hazardu oraz niezdolność do kontrolowania tych popędów.³²

Inne zgłaszane zaburzenia kontroli impulsów obejmują:³³

• Zwiększenie popędów seksualnych
• Kompulsywna potrzeba wydawania pieniędzy
• Obżarstwo lub kompulsywne objadanie się
• Inne impulsywne i kompulsywne zachowania

Lekarze przepisujący lek powinni aktywnie pytać pacjentów lub ich opiekunów o pojawienie się nowego lub zwiększonego popędu do hazardu, popędów seksualnych, kompulsywnej potrzeby wydawania pieniędzy, obżarstwa lub kompulsywnego objadania się, lub innych popędów podczas leczenia arypiprazolem.³⁴

Objawy zaburzenia kontroli impulsów mogą być związane z chorobą podstawową, jednak w niektórych przypadkach raportowano ich ustąpienie po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku.³⁵

Zaburzenia kontroli impulsów mogą mieć poważne konsekwencje dla pacjenta i jego otoczenia, jeśli nie zostaną odpowiednio wcześnie zidentyfikowane. W przypadku wystąpienia takich popędów podczas terapii arypiprazolem lekarz powinien rozważyć modyfikację dawki lub całkowite odstawienie leku.³⁶

Pacjenci ze współistniejącym ADHD

Pomimo wysokiej częstości współistnienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I oraz zespołu ADHD, dane dotyczące bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania arypiprazolu oraz stymulantów są bardzo ograniczone. Z tego względu należy zachować wyjątkową ostrożność w przypadku jednoczesnego podawania tych leków.³⁷

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Aspartam

Produkt leczniczy Apra zawiera aspartam, który jest źródłem fenyloalaniny i może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią. Jest to rzadka choroba genetyczna, w której fenyloalanina gromadzi się w organizmie z powodu jej nieprawidłowego wydalania.³⁸

Laktoza

Tabletki Apra zawierają laktozę i nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹

Sód

Produkt leczniczy Apra zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej tabletce, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰

Alkohol benzylowy

Produkt leczniczy Apra zawiera alkohol benzylowy, który może powodować reakcje alergiczne.⁴¹

Szczególne grupy pacjentów, które powinny zachować ostrożność:⁴²

• Kobiety w ciąży lub karmiące piersią – powinny skontaktować się z lekarzem przed zastosowaniem leku, gdyż duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w ich organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną)
• Pacjenci z chorobami wątroby lub nerek – powinni skontaktować się z lekarzem przed zastosowaniem leku, gdyż duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w ich organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną)