Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Apiolin (chlorowodorek sertraliny) wymaga szczególnej uwagi lekarza przy jego stosowaniu ze względu na potencjalne zagrożenia oraz konieczność monitorowania określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia tym produktem leczniczym.¹

Zespoły zagrażające życiu – zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażających życiu stanów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych (w tym innych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, amfetamin, tryptanów), leków zaburzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitorów MAO, np. błękitu metylenowego), leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy oraz opioidów (np. buprenorfiny).²

Pacjenta należy dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów zespołu serotoninowego, który może obejmować:

• zmiany stanu psychicznego
• niestabilność autonomiczną
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• objawy żołądkowo-jelitowe

W przypadku wystąpienia powyższych objawów konieczne jest natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.³

Zmiana leku przeciwdepresyjnego

Podczas zmiany terapii z innego selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leku przeciwdepresyjnego lub przeciwobsesyjnego na sertralinę należy zachować szczególną ostrożność. Dane kliniczne dotyczące optymalnego czasu zmiany są ograniczone. Zaleca się zachowanie szczególnej rozwagi zwłaszcza przy zmianie z leków długo działających, takich jak fluoksetyna.⁴

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami serotoninergicznymi

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania sertraliny z innymi lekami nasilającymi neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne, takimi jak:

• amfetaminy
• tryptofan
• fenfluramina
• agoniści 5-HT
• produkty ziołowe zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum)

Jeśli to możliwe, należy unikać takiego połączenia ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁵

Wydłużenie odstępu QTc/częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Wpływ na wydłużenie odstępu QTc potwierdzono w badaniach u zdrowych ochotników. Sertralinę należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc, takimi jak:

• choroba serca
• hipokaliemia lub hipomagnezemia
• wydłużenie odstępu QTc w wywiadzie rodzinnym
• bradykardia
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QTc

Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z innymi czynnikami ryzyka.⁶

Ryzyko aktywacji hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano wystąpienie objawów manii i/lub hipomanii. W związku z tym sertralinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z epizodami manii/hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest dokładna obserwacja przez lekarza prowadzącego. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną, sertralinę należy odstawić.⁷

Stosowanie u pacjentów ze schizofrenią

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych w trakcie leczenia sertraliną.⁸

Ryzyko napadów padaczkowych

Podczas leczenia sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych. W związku z tym:

• należy unikać stosowania leku u pacjentów z niestabilną padaczką
• pacjentów z kontrolowaną padaczką należy dokładnie monitorować
• w przypadku wystąpienia napadów padaczkowych sertralinę należy odstawić

Konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku zaburzeń drgawkowych.⁹

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń oraz samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstw może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.¹⁰

Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować te same środki ostrożności, co w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹¹

Szczególnie narażeni są pacjenci:

• z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• w wieku poniżej 25 lat (metaanalizy badań klinicznych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.¹²

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym sertralina, mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI. Pacjenta należy poinformować o możliwości wystąpienia tego typu zaburzeń.¹³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6 do 17 lat. W badaniach klinicznych zaobserwowano:

• zwiększone ryzyko zachowań samobójczych (myśli i próby samobójcze)
• częstsze przejawy wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu)

Jeśli podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży, szczególnie w zakresie:

• wzrostu
• dojrzewania płciowego
• rozwoju poznawczego
• rozwoju zachowania

W okresie po wprowadzeniu sertraliny do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, choć znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały w pełni wyjaśnione. Lekarz musi regularnie kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁴

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach podczas stosowania SSRI, w tym:

• krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• krwawienia ginekologiczne
• krwotoki poporodowe

Niektóre z tych incydentów krwotocznych prowadziły do zgonu. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących SSRI, szczególnie u tych, którzy jednocześnie stosują leki wpływające niekorzystnie na czynność płytek krwi, takie jak:

• antykoagulanty
• nietypowe leki przeciwpsychotyczne
• fenotiazyny
• większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• kwas acetylosalicylowy
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie.¹⁵

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia, będąca często wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/L.

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii:

• pacjenci w podeszłym wieku
• pacjenci przyjmujący diuretyki
• pacjenci z innych powodów narażeni na spadek objętości osocza

Objawy przedmiotowe i podmiotowe hiponatremii obejmują:

• ból głowy
• trudności z koncentracją
• zaburzenia pamięci
• splątanie
• osłabienie
• zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków

W cięższych lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić:

• omamy
• omdlenia
• drgawki
• śpiączka
• zatrzymanie oddechu
• zgon

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.¹⁶