Specjalne ostrzeżenia
Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods

Preparat łączący amlodypinę, walsartan i hydrochlorotiazyd wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami lub czynnikami ryzyka. Bezpieczeństwo amlodypiny nie było badane w przełomie nadciśnieniowym, co należy uwzględnić przy wyborze terapii.¹

Niedociśnienie, niedobór sodu i odwodnienie

W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego nadciśnieniem tętniczym bez powikłań, znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, obserwowano u 1,7% pacjentów leczonych maksymalną dawką produktu (10 mg + 320 mg + 25 mg). Dla porównania, odsetek ten wynosił 1,8% u pacjentów leczonych walsartanem i hydrochlorotiazydem (320 mg + 25 mg), 0,4% u pacjentów leczonych amlodypiną i walsartanem (10 mg + 320 mg) oraz 0,2% u pacjentów leczonych hydrochlorotiazydem i amlodypiną (25 mg + 10 mg).²

U pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, szczególnie tych przyjmujących duże dawki leków moczopędnych, po rozpoczęciu terapii produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods może wystąpić objawowe niedociśnienie. Leczenie należy rozpoczynać dopiero po wyrównaniu wcześniej występującego niedoboru sodu i/lub niedoboru płynów.³

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia tętniczego związanego z leczeniem tym produktem, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i, jeśli to konieczne, podać dożylnie wlew 0,9% roztworu NaCl. Terapię można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi.⁴

Zaburzenia elektrolitowe

W kontrolowanym badaniu klinicznym z użyciem produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods, u wielu pacjentów walsartan w dawce 320 mg i hydrochlorotiazyd w dawce 25 mg w przybliżeniu równoważyły swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu w surowicy. Jednakże u niektórych pacjentów jedno z tych działań może być dominujące.⁵

Zaleca się okresowe oznaczanie stężenia elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu w celu wykrycia potencjalnych zaburzeń równowagi elektrolitów. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzona czynność nerek, leczenie innymi produktami leczniczymi lub zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie.⁶

Walsartan i gospodarka potasowa

Produkt nie jest zalecany w przypadku jednoczesnego stosowania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków mogących powodować zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna). Należy zapewnić odpowiednie kontrolowanie stężenia potasu podczas terapii.⁷

Hydrochlorotiazyd i zaburzenia elektrolitowe

Leczenie produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i jakiejkolwiek występującej równocześnie hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą doprowadzić do wystąpienia hipokaliemii lub nasilić wcześniej występującą hipokaliemię. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tych leków u pacjentów z chorobami, którym towarzyszy zwiększona utrata potasu, na przykład w przypadku nefropatii z utratą soli lub przednerkowym (kardiogennym) zaburzeniem czynności nerek. Jeśli podczas stosowania hydrochlorotiazydu rozwinie się hipokaliemia, należy przerwać stosowanie omawianego produktu do czasu uzyskania stabilnej równowagi potasowej.⁸

Tiazydowe leki moczopędne mogą również doprowadzić do wystąpienia hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej lub nasilić wcześniej występującą hiponatremię. Obserwowano hiponatremię, której towarzyszyły objawy neurologiczne takie jak nudności, postępująca dezorientacja i apatia. Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po wyrównaniu występującej wcześniej hiponatremii. W przypadku rozwoju ciężkiej lub nagłej hiponatremii podczas stosowania hydrochlorotiazydu, należy przerwać jego stosowanie do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi.⁹

Wszyscy pacjenci otrzymujący tiazydowe leki moczopędne powinni być okresowo monitorowani w celu wykrycia zaburzeń równowagi elektrolitowej, szczególnie potasu, sodu i magnezu.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Podczas stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaleca się okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego. Stosowanie tego produktu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, anurią lub poddawanych dializie.¹¹

Nie ma konieczności dostosowania dawkowania produktu u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²).¹²

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. W tych przypadkach może się zwiększyć stężenie mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.¹³

Przeszczepienie nerki

Dotychczas brak doświadczenia związanego z bezpieczeństwem stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest głównie wydalany w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe. Dotychczas nie opracowano zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów.¹⁵

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów.¹⁶

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów, u których stosowano walsartan, zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka. U niektórych spośród tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods i nie należy go podawać ponownie.¹⁷

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca lub stan po zawale mięśnia sercowego

W wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), można oczekiwać zmian czynności nerek u osób podatnych. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu RAA, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny wiązało się z występowaniem skąpomoczu i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem. Podobne wyniki zgłaszano odnośnie walsartanu. Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek.¹⁸

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) z amlodypiną podawaną pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszymi doniesieniami o obrzęku płuc, pomimo braku istotnych różnic w częstości występowania pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo.¹⁹

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypinę, należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.²⁰

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia.²¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. Z wyjątkiem przypadków, gdy kontynuowanie leczenia antagonistą receptora angiotensyny II jest uznane za niezbędne, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć inne leczenie.²²

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni antagonistą angiotensyny II, walsartanem, ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods w tej populacji pacjentów.²³

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁴

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmieniać tolerancję glukozy oraz zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy. Pacjenci z cukrzycą mogą wymagać dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych podczas stosowania produktu zawierającego hydrochlorotiazyd.²⁵

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, stosowanie produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazane w przypadku występowania objawowej hiperurykemii. Hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy poprzez zmniejszenie klirensu kwasu moczowego oraz powodować lub nasilać hiperurykemię, a także prowadzić do wystąpienia dny moczanowej u podatnych pacjentów.²⁶

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem oraz mogą spowodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku stwierdzonych zaburzeń w metabolizmie wapnia. Produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować jedynie po wyrównaniu występującej wcześniej hiperkalcemii. W przypadku wystąpienia hiperkalcemii podczas stosowania produktu, należy przerwać leczenie. Podczas stosowania tiazydów zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem ukrytej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań sprawdzających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.²⁷

Nadwrażliwość na światło

Po stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia produktem Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie leczenia. W przypadku konieczności wznowienia terapii lekiem moczopędnym, rekomenduje się ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznym promieniowaniem UVA.²⁸

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid lub lek pochodny sulfonamidu, może powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamykającego się kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, występujące zazwyczaj w ciągu godzin do tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁹

Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie stosowania hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, należy rozważyć szybkie leczenie farmakologiczne lub interwencję chirurgiczną. Do czynników ryzyka rozwoju jaskry ostrej zamykającego się kąta może należeć alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁰

Uwagi ogólne

Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy wcześniej doświadczyli reakcji nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.³¹

Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat i powyżej)

U pacjentów w podeszłym wieku zalecana jest ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania maksymalnej dawki produktu Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods wynoszącej 10 mg + 320 mg + 25 mg. Jest to uzasadnione ograniczoną ilością danych dotyczących tej grupy pacjentów.³²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARB lub aliskirenu.³³

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie krwi) powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁴

Nieczerniakowy nowotwór złośliwy skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększenie ryzyka wystąpienia nieczerniakowego nowotworu złośliwego skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] przy zwiększającym się łącznym narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd. Właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu mogą odgrywać rolę w mechanizmie rozwoju NMSC.³⁵

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany. W przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Zalecane działania zapobiegawcze obejmują ograniczenie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV lub stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku ekspozycji. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, potencjalnie z wykonaniem biopsji i oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁶

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Objawy początkowe obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. W przypadku podejrzenia ARDS, należy odstawić produkt Amlodypina + Walsartan + Hydrochlorotiazyd Macleods i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁷