Specjalne ostrzeżenia
Amlodipine + Valsartan+ Hydrochlorothiazide Polpharma

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma

Produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma, zawierający amlodypinę, walsartan i hydrochlorotiazyd w różnych dawkach, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu ze względu na możliwe działania niepożądane związane z jego składnikami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku.¹

Niedociśnienie i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

U pacjentów otrzymujących maksymalną dawkę leku (10 mg/320 mg/25 mg) obserwowano znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, u 1,7% pacjentów. Ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, np. otrzymujących duże dawki leków moczopędnych. W takich przypadkach leczenie produktem można rozpocząć dopiero po wyrównaniu wcześniej występującego niedoboru sodu i/lub płynów.²

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia należy:

• Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach³
• W razie potrzeby podać dożylnie 0,9% roztwór NaCl⁴
• Kontynuować leczenie po stabilizacji ciśnienia krwi⁵

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

W kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono, że u wielu pacjentów walsartan (320 mg) i hydrochlorotiazyd (25 mg) równoważą swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu. Jednak u niektórych pacjentów jeden z efektów może dominować. Okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy krwi jest konieczne dla wykrycia potencjalnych zaburzeń, szczególnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka takimi jak:⁶

• Zaburzona czynność nerek⁷
• Jednoczesne stosowanie innych leków⁸
• Zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie⁹

Walsartan a suplementy potasu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, substytutami soli zawierającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu (np. heparyna). Konieczne jest odpowiednie monitorowanie stężenia potasu.¹⁰

Hydrochlorotiazyd i zaburzenia elektrolitowe

Hipokaliemia – tiazydowe leki moczopędne mogą powodować lub nasilać hipokaliemię. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobami przebiegającymi ze zwiększoną utratą potasu, np. w nefropatiach z utratą soli lub przednerkowym (kardiogennym) upośledzeniem czynności nerek. Jeśli podczas stosowania hydrochlorotiazydu rozwinie się hipokaliemia, należy przerwać leczenie do momentu stabilizacji stężenia potasu.¹¹

Hiponatremia – tiazydowe leki moczopędne mogą powodować lub nasilać hiponatremię oraz zasadowicę hipochloremiczną. Obserwowano hiponatremię z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Leczenie hydrochlorotiazydem można rozpocząć dopiero po wyrównaniu istniejącej hiponatremii. W przypadku wystąpienia ciężkiej lub nagłej hiponatremii należy przerwać stosowanie leku do czasu normalizacji stężenia sodu.¹²

Wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy regularnie monitorować pod kątem zaburzeń elektrolitowych, szczególnie dotyczących potasu, sodu i magnezu.¹³

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosujących Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma zaleca się:¹⁴

• Okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy (w tym potasu)¹⁵
• Monitorowanie stężenia kreatyniny¹⁶
• Monitorowanie stężenia kwasu moczowego¹⁷

Stosowanie produktu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, anurią lub poddawanych dializie.¹⁸

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²).¹⁹

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, gdyż może to prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.²⁰

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania produktu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.²¹

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC zwiększone. Ze względu na to, że u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby bez cholestazy maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów.²²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów stosujących walsartan zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka. U niektórych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. Jeśli wystąpi obrzęk naczynioruchowy, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu i nie należy go podawać ponownie.²³

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny wiązało się z przypadkami skąpomoczu i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) ostrej niewydolności nerek i/lub zgonów. Podobne wyniki zgłaszano odnośnie walsartanu.²⁴

Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek.²⁵

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) z amlodypiną podawaną pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według NYHA o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszymi zgłoszeniami obrzęku płuc, pomimo braku istotnych różnic w częstości pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z placebo.²⁶

Antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmierci.²⁷

U pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca należy zachować ostrożność, szczególnie przy maksymalnej dawce produktu (10 mg+320 mg+25 mg), ze względu na ograniczone dane dotyczące stosowania leku w tych grupach pacjentów.²⁸

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia.²⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie antagonistami receptora angiotensyny II i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie.³⁰

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni walsartanem, ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny. Dlatego nie zaleca się stosowania produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma w tej populacji.³¹

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.³²

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wpływać na:

• Tolerancję glukozy – mogą zmieniać tolerancję glukozy. Pacjenci z cukrzycą mogą wymagać dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³³
• Stężenie lipidów w surowicy – mogą zwiększać stężenie cholesterolu i triglicerydów³⁴
• Stężenie kwasu moczowego – mogą zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy, co może prowadzić do hiperurykemii i dny moczanowej u podatnych pacjentów³⁵

Stosowanie produktu jest przeciwwskazane u pacjentów z objawową hiperurykemią.³⁶

Wpływ na metabolizm wapnia

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem oraz powodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku zaburzeń w metabolizmie wapnia. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na ukrytą nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem badań czynności przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.³⁷

Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować dopiero po wyrównaniu wcześniej występującej hiperkalcemii. Jeśli podczas stosowania produktu wystąpi hiperkalcemia, należy przerwać leczenie. Podczas terapii tiazydami zaleca się okresowe monitorowanie stężenia wapnia w surowicy.³⁸

Nadwrażliwość na światło

Po stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia produktem wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie terapii. Jeśli konieczne jest wznowienie leczenia lekiem moczopędnym, zaleca się ochronę narażonych części ciała przed słońcem lub sztucznym promieniowaniem UVA.³⁹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywoływać reakcję idiosynkratyczną powodującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrą przemijającą miopię oraz jaskrę ostrą zamykającego się kąta. Objawy obejmują:⁴⁰

• Nagłe zmniejszenie ostrości widzenia⁴¹
• Ból oka⁴²

Objawy te występują zazwyczaj w ciągu kilku godzin do tygodnia po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona jaskra ostra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.⁴³

Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie stosowania hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, należy rozważyć szybkie leczenie lub interwencję chirurgiczną. Do czynników ryzyka rozwoju jaskry ostrej zamykającego się kąta może należeć alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁴⁴

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów z alergią i astmą w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd.⁴⁵

U pacjentów, którzy wcześniej doświadczyli reakcji nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II, należy zachować ostrożność.⁴⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku 65 lat i powyżej zalecana jest ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie przy maksymalnej dawce produktu (10 mg+320 mg+25 mg), ze względu na ograniczone dane dotyczące tej grupy wiekowej.⁴⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁴⁸

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta takich jak:⁴⁹

• Czynność nerek⁵⁰
• Stężenie elektrolitów⁵¹
• Ciśnienie krwi⁵²

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i leków z grupy ARB.⁵³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych wykazano związek między zwiększonym narażeniem na hydrochlorotiazyd (HCTZ) a ryzykiem nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.⁵⁴

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian⁵⁵
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku podejrzanych zmian skórnych⁵⁶
• Ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV⁵⁷
• Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja jest nieunikniona⁵⁸

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U pacjentów, u których wcześniej występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.⁵⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁶⁰

Początkowe objawy obejmują:

• Duszność⁶¹
• Gorączkę⁶²
• Osłabioną czynność płuc⁶³
• Niedociśnienie tętnicze⁶⁴

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.⁶⁵