Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Alcreno

Kwetiapina jest lekiem wskazanym w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych, dlatego profil bezpieczeństwa powinien być określany indywidualnie, w oparciu o konkretne rozpoznanie i dawkę stosowaną u danego pacjenta¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u pacjentów poniżej 18. roku życia ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży, w porównaniu do dorosłych, występowały z większą częstością takie działania niepożądane jak: zwiększony apetyt, podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, wymioty, nieżyt nosa i omdlenia. Zaobserwowano również specyficzne dla tej grupy wiekowej objawy pozapiramidowe, drażliwość oraz wzrost ciśnienia krwi².

Należy podkreślić, że wpływ długoterminowego leczenia kwetiapiną (powyżej 26 tygodni) na wzrost i dojrzewanie nie był systematycznie badany. Nie są również znane długotrwałe konsekwencje dla rozwoju poznawczego u młodych pacjentów³.

W kontrolowanych badaniach klinicznych z placebo, stosowanie kwetiapiny u dzieci i młodzieży wiązało się ze zwiększoną częstością objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo, szczególnie u pacjentów leczonych na schizofrenię, manię i depresję w przebiegu choroby dwubiegunowej⁴.

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej klinicznie remisji. Ze względu na fakt, że poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską aż do wystąpienia wyraźnej poprawy. Z doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększać się we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego⁵.

Lekarze powinni rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych i często współwystępują z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego należy zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku pacjentów z ciężką depresją⁶.

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub ci, którzy przed rozpoczęciem leczenia wykazują znaczny stopień skłonności samobójczych. Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo⁷.

W trakcie leczenia należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy pogorszenia stanu klinicznego, pojawienie się myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem⁸.

W badaniach klinicznych pacjentów z ciężką depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u dorosłych pacjentów poniżej 25. roku życia leczonych kwetiapiną w porównaniu z placebo (3,0% vs 0%). Badania retrospektywne wskazują na zwiększone ryzyko samouszkodzeń i prób samobójczych u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych epizodów samouszkodzeń podczas jednoczesnego stosowania kwetiapiny i innych leków przeciwdepresyjnych⁹.

Ryzyko metaboliczne

Stosowanie kwetiapiny wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń metabolicznych, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz profilu lipidowego. Z tego powodu parametry metaboliczne pacjentów powinny być oceniane na początku leczenia oraz regularnie monitorowane w jego trakcie. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną¹⁰.

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów wykazano związek między stosowaniem kwetiapiny a zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo. Dotyczyło to szczególnie pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej oraz dużych zaburzeń depresyjnych¹¹.

Szczególnie istotne jest występowanie akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często z niemożnością siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe¹².

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Objawy te mogą się nasilić lub nawet pojawić dopiero po zakończeniu leczenia¹³.

Senność i zawroty głowy

Stosowanie produktu Alcreno wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów sedacyjnych. W badaniach klinicznych u pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej objawy te występowały głównie podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały zazwyczaj łagodne lub umiarkowane nasilenie. Pacjenci doświadczający senności o ciężkim nasileniu mogą wymagać częstszych kontroli przez minimum 2 tygodnie od pojawienia się objawu lub do czasu jego ustąpienia. W takich przypadkach należy rozważyć przerwanie leczenia¹⁴.

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną może powodować niedociśnienie ortostatyczne i związane z nim zawroty głowy, podobnie jak senność występujące głównie w fazie dostosowywania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego pacjentom należy zalecić ostrożność do czasu zapoznania się z potencjalnym wpływem leku¹⁵.

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego¹⁶.

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów leczonych kwetiapiną opisywano przypadki zespołu bezdechu sennego. Należy zachować szczególną ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy oraz u pacjentów z bezdechem sennym w wywiadzie lub czynnikami ryzyka tego zespołu, takimi jak nadwaga, otyłość, płeć męska¹⁷.

Napady padaczki

W badaniach klinicznych nie wykazano różnic w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo. Nie ma danych dotyczących częstości napadów padaczki u pacjentów z tą chorobą w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas leczenia kwetiapiną pacjentów z padaczką w wywiadzie¹⁸.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Alcreno i wdrożyć odpowiednie leczenie¹⁹.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny obserwowano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofili <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od dawki. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki zakończone zgonem²⁰.

Potencjalnymi czynnikami ryzyka neutropenii są: niska wyjściowa liczba leukocytów oraz wcześniejsze przypadki polekowej neutropenii. Jednak neutropenia może wystąpić także u pacjentów bez tych czynników ryzyka²¹.

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofili spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i monitorować liczbę neutrofili (aż do przekroczenia poziomu 1,5 x 10⁹/l)²².

Możliwość neutropenii należy rozważyć u pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie przy braku oczywistych czynników predysponujących. Leczenie powinno być prowadzone zgodnie z aktualnymi wytycznami klinicznymi²³.

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów mogących świadczyć o agranulocytozie lub infekcji (gorączka, osłabienie, letarg, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia kwetiapiną. U tych pacjentów należy niezwłocznie przeprowadzić badanie morfologii krwi, zwłaszcza jeśli nie występują u nich oczywiste czynniki predysponujące do zaburzeń hematologicznych²⁴.

Działanie antycholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych związanych z efektem antycholinergicznym, zwłaszcza gdy kwetiapina jest stosowana w skojarzeniu z innymi lekami o takim działaniu lub w przypadku przedawkowania²⁵.

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu antycholinergicznym. Szczególną ostrożność zaleca się również u pacjentów z zatrzymaniem moczu (obecnie lub w wywiadzie), klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi stanami, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą²⁶.

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia²⁷.

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy w opinii lekarza korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora. Wszelkie zmiany w stosowaniu induktorów enzymów wątrobowych powinny odbywać się stopniowo, a w razie potrzeby należy zastąpić je lekami nie wpływającymi na enzymy wątrobowe (np. walproinian sodu)²⁸.

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano przyrost masy ciała. Ten parametr powinien być regularnie monitorowany i w razie potrzeby należy wdrożyć odpowiednie postępowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych²⁹.

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, niekiedy z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym również przypadki śmiertelne. U niektórych pacjentów obserwowano wcześniejszy przyrost masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym³⁰.

Rekomenduje się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodne z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci stosujący kwetiapinę powinni być obserwowani pod kątem wystąpienia objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia, osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub z czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy powinni być regularnie badani w celu kontrolowania stężenia glukozy we krwi³¹.

Zaburzenia stężenia lipidów

W badaniach klinicznych z kwetiapiną odnotowano przypadki zwiększenia stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL, cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenia stężenia cholesterolu HDL. W przypadku wzrostu stężenia lipidów należy postępować zgodnie z obowiązującymi wytycznymi klinicznymi³².

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i podczas stosowania zgodnego z ChPL nie stwierdzono trwałego wydłużenia odstępu QT związanego z kwetiapiną. Jednak w danych uzyskanych po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT zarówno po zastosowaniu dawek terapeutycznych, jak i po przedawkowaniu³³.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Szczególną ostrożność zaleca się również, gdy kwetiapina jest stosowana jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z lekami neuroleptycznymi, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią³⁴.

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych stanów należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną³⁵.

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

Bardzo rzadko w trakcie leczenia kwetiapiną zgłaszano ciężkie skórne reakcje niepożądane (SCAR), w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczną nekrolizę naskórka (TEN) oraz reakcję na lek z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Objawy tych reakcji często obejmują: rozległą wysypkę skórną lub złuszczające zapalenie skóry, gorączkę, powiększenie węzłów chłonnych oraz możliwą eozynofilię. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na ciężką reakcję skórną należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie³⁶.

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny w dużych dawkach zgłaszano wystąpienie ostrych objawów odstawienia, takich jak: bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni³⁷.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem

Produkt Alcreno nie jest zatwierdzony do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych. W randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo u pacjentów z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia zaobserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka powikłań dotyczących układu naczyniowego mózgu podczas stosowania niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych³⁸.

Metaanaliza dotycząca atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia w porównaniu z placebo. Jednakże w dwóch 10-tygodniowych badaniach klinicznych z kwetiapiną kontrolowanych placebo w podobnej populacji (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) wskaźnik śmiertelności w grupie leczonej kwetiapiną wynosił 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo³⁹.

Pacjenci z chorobą Parkinsona lub parkinsonizmem

W badaniu retrospektywnym oceniającym stosowanie kwetiapiny u pacjentów z ciężką depresją stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu u osób w wieku powyżej 65 lat. Zależności tej nie obserwowano po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona⁴⁰.

Zaburzenia połykania

U pacjentów stosujących kwetiapinę zgłaszano przypadki zaburzeń połykania. Należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc⁴¹.

Zaparcie i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi istotny czynnik ryzyka niedrożności jelit. Oba te zaburzenia były raportowane podczas stosowania kwetiapiny. Odnotowano także przypadki zakończone zgonem u pacjentów z wysokim ryzykiem niedrożności, w tym u osób przyjmujących jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit lub u pacjentów, którzy mogli nie zgłaszać objawów zaparcia⁴².

U pacjentów z rozpoznaną niedrożnością jelit należy wdrożyć odpowiednie, pilne postępowanie i uważnie kontrolować ich stan⁴³.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych odnotowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych tymi lekami często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, dlatego przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze⁴⁴.

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki raportowano zarówno w badaniach klinicznych, jak i po wprowadzeniu leku do obrotu. W zgłoszeniach po wprowadzeniu leku do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak podwyższony poziom triglicerydów, kamienie żółciowe czy spożywanie alkoholu, choć nie we wszystkich przypadkach⁴⁵.

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub litem w leczeniu ostrych epizodów manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednak terapia łączona była dobrze tolerowana. Wyniki badań wskazują na efekt addycyjny w 3. tygodniu leczenia⁴⁶.

Laktoza

Alcreno zawiera laktozę jednowodną. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁴⁷.

Zawartość sodu

Produkt Alcreno zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”⁴⁸.

Nieprawidłowe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania oraz nadużywania kwetiapiny. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując lek pacjentom z historią nadużywania substancji psychoaktywnych lub alkoholu⁴⁹.