Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Acitren

Acitren (acytretyna) wymaga szczególnego podejścia terapeutycznego z uwagi na swój profil bezpieczeństwa. Niniejszy tekst przedstawia kompleksowe informacje o zagrożeniach oraz środkach ostrożności, jakie należy podjąć przy zalecaniu pacjentowi leczenia tym lekiem.¹

Działanie teratogenne

Acitren cechuje się silnym działaniem teratogennym, które może powodować ciężkie i zagrażające życiu wady rozwojowe u nienarodzonego dziecka. Ze względu na to działanie, lek jest bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet w ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione zostaną wszystkie warunki opisane w Programie Zapobiegania Ciąży.²

Typowe wady rozwojowe wywołane działaniem retynoidów dotyczą głównie ośrodkowego układu nerwowego, serca i głównych naczyń krwionośnych. Należy pamiętać, że nawet krótkotrwała ekspozycja na lek w czasie ciąży może prowadzić do znacznego odsetka wad rozwojowych u płodu.³

Program Zapobiegania Ciąży

Z uwagi na działanie teratogenne, leczenie Acitrenem u kobiet w wieku rozrodczym podlega rygorystycznym zasadom Programu Zapobiegania Ciąży. Leczenie można rozpocząć tylko, gdy spełnione są wszystkie poniższe warunki:⁴

• U pacjentki występuje ciężkie, oporne na leczenie zaburzenie rogowacenia skóry⁵
• Możliwość zajścia w ciążę została oceniona dla wszystkich pacjentek⁶
• Pacjentka rozumie ryzyko działań teratogennych⁷
• Pacjentka rozumie konieczność ścisłej comiesięcznej obserwacji⁸
• Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność stosowania skutecznej, nieprzerywanej antykoncepcji przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie trwania leczenia i przez 3 lata po zakończeniu leczenia. Wymagane jest stosowanie co najmniej jednej wysoce skutecznej (niezależnej od użytkownika) metody antykoncepcji lub dwóch uzupełniających się metod antykoncepcji zależnych od użytkownika⁹
• Wybór metody antykoncepcji musi uwzględniać indywidualne uwarunkowania pacjentki, tak aby zapewnić jej zaangażowanie i przestrzeganie zaleceń¹⁰
• Nawet jeśli u pacjentki nie występuje miesiączka, musi ona przestrzegać wszystkich zaleceń w zakresie skutecznej antykoncepcji¹¹
• Pacjentka jest poinformowana o potencjalnych konsekwencjach zajścia w ciążę, jest ich świadoma oraz rozumie konieczność szybkiej konsultacji z lekarzem w razie ryzyka zajścia w ciążę lub podejrzenia, że jest w ciąży¹²
• Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność regularnego poddawania się testom ciążowym przed leczeniem, w trakcie leczenia (optymalnie co miesiąc) oraz okresowo w odstępach co 1 do 3 miesięcy przez okres 3 lat od zakończenia leczenia¹³
• Pacjentka poświadcza, że zrozumiała zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem acytretyny¹⁴

Powyższe warunki dotyczą również kobiet, które nie są obecnie aktywne seksualnie, chyba że lekarz wystawiający receptę uzna, iż istnieją jednoznaczne powody wskazujące na brak ryzyka zajścia w ciążę.¹⁵

Obowiązki lekarza przepisującego Acitren

Lekarz przepisujący Acitren musi upewnić się, że:¹⁶

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdziła, że zrozumiała te zagadnienia¹⁷
• Pacjentka potwierdziła zapoznanie się z wyżej wymienionymi wymaganiami¹⁸
• Pacjentka rozumie konieczność konsekwentnego i prawidłowego stosowania wysoce skutecznej antykoncepcji przez co najmniej 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 3 lata po zakończeniu leczenia¹⁹
• Uzyskano ujemny wynik testu ciążowego przed leczeniem, w trakcie leczenia oraz okresowo co 1 do 3 miesięcy przez 3 lata po zakończeniu leczenia. Terminy i wyniki testów ciążowych muszą być udokumentowane²⁰

W przypadku zajścia w ciążę w trakcie leczenia acytretyną, leczenie musi być natychmiast przerwane, a pacjentkę należy skierować na badanie i po poradę do odpowiedniego lekarza doświadczonego w badaniu teratogenności.²¹

Należy podkreślić, że jeżeli kobieta zajdzie w ciążę po zakończeniu leczenia, zachodzi wysokie ryzyko ciężkich i poważnych wad rozwojowych płodu. Ryzyko to utrzymuje się do czasu całkowitej eliminacji produktu leczniczego, czyli do 3 lat po zakończeniu leczenia.²²

Antykoncepcja

Pacjentkom należy przekazać wyczerpujące informacje na temat zapobiegania ciąży i skierować je w celu uzyskania porady w sprawie antykoncepcji, jeśli nie stosują one skutecznej antykoncepcji. W przypadku braku kompetencji w tym zakresie, lekarz powinien skierować pacjentkę do odpowiedniego specjalisty.²³

Pacjentki, które mogą zajść w ciążę, muszą stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną (niezależną od użytkownika) metodę antykoncepcji lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika przez minimum jeden miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 3 lata po jego zakończeniu. Te zasady obowiązują nawet w przypadku całkowitego braku miesiączek.²⁴

Wybór metody antykoncepcji powinien uwzględniać indywidualne uwarunkowania pacjentki, po szczegółowym ich omówieniu, aby zapewnić jej zaangażowanie i przestrzeganie zaleceń dotyczących wybranych środków.²⁵

Testy ciążowe

Zgodnie z lokalną praktyką, zalecane jest przeprowadzenie nadzorowanych przez personel medyczny testów ciążowych o minimalnej czułości 25 mlU/mL. Testy należy wykonywać według następującego schematu:²⁶

Przed rozpoczęciem terapii

Co najmniej jeden miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji oraz krótko (optymalnie na kilka dni) przed pierwszym przepisaniem produktu leczniczego, u pacjentki powinien być przeprowadzony test ciążowy nadzorowany przez personel medyczny. Test ten powinien wykazać, że pacjentka nie jest w ciąży w momencie rozpoczęcia leczenia acytretyną.²⁷

Wizyty kontrolne

Wizyty kontrolne należy przeprowadzać w regularnych odstępach czasu, optymalnie co miesiąc. Konieczność wykonywania comiesięcznych testów ciążowych powinna być ustalona zgodnie z lokalną praktyką, uwzględniając aktywność seksualną pacjentki, ostatnie cykle miesiączkowe (zaburzenia miesiączkowania, nieregularne miesiączkowanie lub całkowity brak miesiączek) oraz stosowaną metodę antykoncepcji. Kontrolne testy ciążowe należy przeprowadzić w dniu wizyty, podczas której lekarz przepisze produkt leczniczy, lub w ciągu 3 dni przed tą wizytą, jeśli jest to wskazane.²⁸

Zakończenie leczenia

Przez okres 3 lat po zakończeniu leczenia, u kobiet należy wykonywać okresowo testy ciążowe w odstępach co 1 do 3 miesięcy.²⁹

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania produktu leczniczego

Kobietom w wieku rozrodczym należy optymalnie przepisywać Acitren w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia, w celu zapewnienia regularnego odbywania wizyt kontrolnych, w tym testów ciążowych i monitorowania. Najlepiej, aby wykonanie testu ciążowego, wypisanie recepty i zrealizowanie recepty na produkt leczniczy Acitren nastąpiło tego samego dnia.³⁰

Comiesięczne wizyty kontrolne umożliwiają regularne przeprowadzanie testów ciążowych i monitorowanie oraz upewnienie się, że pacjentka nie jest w ciąży przed otrzymaniem kolejnego cyklu kuracji.³¹

Pacjenci płci męskiej

Dostępne dane sugerują, że poziom ekspozycji matki na acytretynę zawartą w spermie pacjentów leczonych tym lekiem nie jest wystarczająco wysoki, aby mógł być związany z teratogennym działaniem. Niemniej jednak pacjenci płci męskiej powinni pamiętać, że nie wolno im dzielić się produktem leczniczym z żadną inną osobą, a szczególnie z kobietami.³²

Dodatkowe środki ostrożności

Pacjentów należy pouczyć, aby nigdy nie przekazywali produktu leczniczego innym osobom. Wszelkie niezużyte kapsułki powinny zostać zwrócone farmaceucie po zakończeniu leczenia.³³

Pacjenci nie powinni być dawcami krwi w trakcie terapii i przez 3 lata po zaprzestaniu przyjmowania acytretyny, z powodu potencjalnego zagrożenia dla płodu u pacjentki w ciąży otrzymującej transfuzję krwi.³⁴

Materiały edukacyjne

Przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego udostępnia materiały edukacyjne, które mają na celu zwiększenie skuteczności ostrzeżeń o teratogenności acytretyny, udzielenie porad dotyczących antykoncepcji przed rozpoczęciem terapii i poinformowanie o konieczności przeprowadzania testów ciążowych.³⁵

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, powinni otrzymać od lekarza wyczerpujące informacje na temat ryzyka teratogennego i rygorystycznych metod zapobiegania ciąży, które podano w Programie Zapobiegania Ciąży.³⁶

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych retynoidami o działaniu ogólnym, w tym acytretyną, zgłaszano wystąpienie depresji, nasilenie się depresji, stany lękowe i zmiany nastroju. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z objawami depresji w wywiadzie. Pacjenci muszą być monitorowani pod względem oznak depresji i w razie potrzeby odpowiednio leczeni. Pomocne może być edukowanie rodziny lub przyjaciół pacjenta, co może ułatwić wykrycie jakiegokolwiek pogorszenia stanu psychicznego.³⁷

Badania kliniczne wykazały, że jednoczesne przyjmowanie acytretyny i etanolu może powodować powstawanie etretynatu, który jest wysoce teratogenny i ma dłuższy niż acytretyna okres półtrwania (około 120 dni). Kobiety w wieku rozrodczym nie mogą spożywać alkoholu (zawartego w napojach, pokarmie lub lekach) podczas leczenia acytretyną i przez 2 miesiące po zakończeniu leczenia. Przez 3 lata po zakończeniu leczenia acytretyną muszą być stosowane skuteczne metody zapobiegania ciąży i wykonywane testy ciążowe.³⁸

Monitorowanie czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia acytretyną oraz co 1-2 tygodnie w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia, a następnie co 3 miesiące przez cały okres leczenia należy monitorować czynność wątroby. W przypadku nieprawidłowych wyników badań, kontrolę należy przeprowadzać co tydzień. Jeśli czynność wątroby nie powraca do normy lub nadal się pogarsza, leczenie acytretyną musi zostać przerwane. W takich przypadkach zalecane jest kontrolowanie czynności wątroby przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu leczenia.³⁹

Monitorowanie lipidów w osoczu

Stężenie cholesterolu i trójglicerydów w osoczu (na czczo) musi być monitorowane przed rozpoczęciem leczenia, miesiąc po rozpoczęciu leczenia i następnie co 3 miesiące podczas leczenia. Leczenie acytretyną należy przerwać, jeśli wystąpi niekontrolowana hipertriglicerydemia lub objawy zapalenia trzustki.⁴⁰

Pacjenci z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Pacjenci z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, np. z nadciśnieniem tętniczym, powinni być regularnie kontrolowani podczas leczenia acytretyną.⁴¹

Zaburzenia widzenia

W trakcie leczenia acytretyną zgłaszano przypadki pogorszenia widzenia w nocy. Należy uprzedzić pacjentów o możliwości wystąpienia zaburzeń widzenia i ostrzec ich przed prowadzeniem pojazdów lub obsługiwaniem maszyn w nocy. Należy uważnie monitorować zaburzenia widzenia.⁴²

Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe

Odnotowano rzadkie przypadki łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego. Pacjenci z ciężkim bólem głowy, nudnościami, wymiotami i zaburzeniami widzenia powinni natychmiast przerwać stosowanie acytretyny i poddać się badaniom i opiece neurologicznej.⁴³

Zaburzenia kostnienia

U dorosłych pacjentów, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, podczas długotrwałego leczenia acytretyną należy prowadzić stosowne badania okresowe w kierunku możliwych zaburzeń kostnienia. Jeśli takie zaburzenia wystąpią, kontynuacja leczenia powinna zostać omówiona z pacjentem na podstawie analizy ryzyka i korzyści z leczenia.⁴⁴

Istnieją nieliczne doniesienia o zmianach kostnych u dzieci, w tym o przedwczesnym zarastaniu nasad kości, hiperostozie i zwapnieniach pozakostnych po długotrwałym leczeniu etretynatem; zmiany te mogą wystąpić również podczas leczenia acytretyną. Z tego względu należy ściśle monitorować parametry wzrostu i rozwoju kości u dzieci.⁴⁵

Należy podkreślić, że do chwili obecnej nie są znane wszystkie skutki długotrwałego leczenia acytretyną.⁴⁶

Wrażliwość na światło

Retynoidy nasilają działanie promieniowania UV, dlatego należy unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne i stosowania lamp ultrafioletowych (solaria) bez nadzoru. Jeśli to konieczne, należy stosować produkty przeciwsłoneczne z filtrem ochronnym co najmniej SPF 15.⁴⁷

Zmiany nastroju

Terapia dużymi dawkami retynoidów może powodować zmiany nastroju z takimi objawami jak drażliwość, agresja i depresja.⁴⁸

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, uzależnieniem od alkoholu, pacjentów z otyłością, z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych lub zaburzeniem metabolizmu lipidów, podczas leczenia acytretyną wymagane są częstsze kontrole stężenia lipidów w surowicy i (lub) stężenia cukru we krwi oraz innych wskaźników ryzyka zaburzeń sercowo-naczyniowych, np. takich jak ciśnienie tętnicze krwi.⁴⁹

U pacjentów chorych na cukrzycę, stosowanie retynoidów może zarówno poprawiać jak i pogarszać tolerancję na glukozę. Dlatego w początkowej fazie leczenia wskazane są częstsze kontrole stężenia cukru we krwi.⁵⁰

U wszystkich pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których wskaźniki ryzyka nie powrócą do wartości prawidłowych lub ulegną dalszemu pogorszeniu, należy rozważyć zmniejszenie dawki acytretyny lub zaprzestanie leczenia acytretyną.⁵¹

Rzadkie powikłania

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu na całym świecie odnotowano bardzo rzadkie przypadki zespołu przesiąkania włośniczek/zespołu kwasu retynowego.⁵²

Po wprowadzeniu produktu do obrotu na całym świecie odnotowano bardzo rzadkie przypadki złuszczającego zapalenia skóry.⁵³

Zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Pacjenci z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować produktu leczniczego Acitren.⁵⁴

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, twardą, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁵