Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku ACEBIS

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się do produktu leczniczego ACEBIS, zawierającego ramipryl i bisoprololu fumaran. Wszystkie zalecenia dotyczące poszczególnych składników mają zastosowanie do produktu złożonego.¹

Populacje szczególne wymagające uwagi

Ciąża

Inhibitory ACE, takie jak ramipryl, ani antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA) nie powinny być rozpoczynane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE/AIIRA i w razie konieczności rozpocząć alternatywną terapię.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE. Dotyczy to szczególnie pierwszego podania inhibitora ACE, diuretyku lub początkowego zwiększenia dawki. U tych pacjentów konieczne jest zapewnienie odpowiedniego nadzoru medycznego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego.³

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem
• poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli (u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego).⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się dlatego podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Jeżeli leczenie skojarzone jest uznane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁶

Pacjenci z grup ryzyka

Szczególnej obserwacji wymagają:

• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia
• Osoby w podeszłym wieku – dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb (patrz punkt 4.2)⁷

Monitorowanie czynności nerek

Konieczna jest ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie oraz odpowiednie dostosowanie dawkowania, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie uważna kontrola jest niezbędna u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności nerek
• zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepieniu nerki⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.⁹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy stosowaniu inhibitorów ACE w skojarzeniu z:

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• wildagliptyną¹⁰

Obserwowano także przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W przypadku obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć terapię ratunkową. Pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 12 do 24 godzin i wypisany po całkowitym ustąpieniu objawów.¹¹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Przy zahamowaniu ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹²

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Szczególnie narażeni są pacjenci:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• ze stanami takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujący suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• stosujący leki moczopędne oszczędzające potas
• leczeni trimetoprimem lub ko-trimoksazolem (trimetoprim/sulfametoksazol)
• przyjmujący antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁴

  Hiponatremia

  U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i spowodowaną nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁵

  Monitorowanie parametrów hematologicznych

  W rzadkich przypadkach obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie zaleca się:

  • na początku leczenia
  • u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
  • u pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi¹⁶

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej.¹⁷

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Charakterystyczny jest suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.¹⁸

  Leczenie skojarzone

  Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

  • antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
  • lekami przeciwarytmicznymi klasy I
  • lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo¹⁹

  Przerwanie leczenia

  Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁰

  Bradykardia

  Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku ACEBIS należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²¹

  Zaburzenia przewodnictwa

  Biorąc pod uwagę ich negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²²

  Choroba wieńcowa

  Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1 jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²³

  Choroby układu oddechowego

  W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, gdy beta-adrenolityki stosowane są u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.²⁴

  Pacjenci z cukrzycą

  Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku ACEBIS u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.²⁵

  Ścisły post

  Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.²⁶

  Choroba zarostowa tętnic obwodowych

  Leki beta-adrenolityczne mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.²⁷

  Znieczulenie ogólne

  U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia i intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być świadomy istnienia blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi.²⁸

  Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.²⁹

  U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które uważa się za spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁰

  Łuszczyca

  Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³¹

  Guz chromochłonny nadnerczy

  U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³²

  Tyreotoksykoza

  Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³³

  Niewydolność serca

  Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

  • cukrzyca insulinozależna (typ I)
  • ciężkie zaburzenia czynności nerek
  • ciężkie zaburzenia czynności wątroby
  • kardiomiopatia restrykcyjna
  • wrodzona wada serca
  • hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
  • zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁴

  Substancje pomocnicze

  ACEBIS zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁵

  Lek ACEBIS zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶

  Dawka ACEBIS	Zawartość laktozy jednowodnej
  2,5 mg + 1,25 mg	40,97 mg
  2,5 mg + 2,5 mg	40,97 mg
  5 mg + 2,5 mg	81,94 mg
  5 mg + 5 mg	81,94 mg
  10 mg + 5 mg	163,88 mg
  10 mg + 10 mg	163,88 mg