Rak sromu
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rak sromu, będący rzadkim nowotworem złośliwym zewnętrznych narządów płciowych kobiet, charakteryzuje się złożonym rokowaniem zależnym od wielu czynników klinicznych i patologicznych. Najistotniejszym prognostycznie parametrem jest status węzłów chłonnych pachwinowych – pacjentki bez zajęcia węzłów osiągają 5-letnie przeżycie całkowite (OS) na poziomie 90%, podczas gdy obecność przerzutów w węzłach obniża OS do 25-41%. Zaawansowanie choroby według klasyfikacji FIGO koreluje z przeżyciem: stadium 1 cechuje 5-letnie przeżycie 91,2%, stadium 2 – 82,5%, stadium 3 – 41,0%, a stadium 4 – 10,9%. Dodatkowo, wielkość guza (>2 cm) oraz głębokość inwazji (>1 mm) są istotnymi czynnikami prognostycznymi. Różnice w rokowaniu obserwuje się także pomiędzy podtypami histologicznymi – np. rak brodawkowaty ma lepsze rokowanie niż czerniak sromu. W badaniach immunologicznych podwyższona gęstość limfocytów T CD3+ na granicy inwazji nowotworu wiąże się z lepszym przeżyciem (OS p=0,0027, PFS p=0,024), natomiast fenotyp immunologiczny pustynny koreluje z gorszym rokowaniem (OS p=0,0071, PFS p=0,0027).
- Wprowadzenie do rokowania w raku sromu
- Główne czynniki prognostyczne
- Status węzłów chłonnych
- Stadium zaawansowania nowotworu
- Wielkość i głęboka inwazja guza
- Typ histologiczny nowotworu
- Markery biologiczne i immunologiczne
- Modele predykcyjne w prognozowaniu raka sromu
- Wpływ leczenia na rokowanie
- Uwagi końcowe i zalecenia
Wprowadzenie do rokowania w raku sromu
Rak sromu to rzadki nowotwór złośliwy zewnętrznych narządów płciowych kobiecych. Rokowanie w przypadku tego nowotworu zależy od wielu czynników, a zrozumienie ich znaczenia jest kluczowe dla właściwego prowadzenia pacjentek. Prognoza stanowi najlepsze oszacowanie przez lekarza, jak nowotwór wpłynie na pacjenta i jak odpowie na leczenie, jednak należy pamiętać, że jest to obliczone przypuszczenie, a nie definitywna przepowiednia dalszego przebiegu choroby.1 Mimo że statystyki przeżycia mogą dać przybliżony obraz procentowego udziału osób z określonym typem i stadium nowotworu, które przeżyły określony czas (zazwyczaj 5 lat) po diagnozie, nie mogą one przewidzieć, co wydarzy się w przypadku konkretnego pacjenta.2
Rak sromu zazwyczaj rozwija się powoli, przez kilka lat.3 Najczęstszym typem jest rak płaskonabłonkowy sromu, który rozwija się w związku z jednym z dwóch stanów: zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) lub liszajem twardzinowym.4 Choć tradycyjnie uważany za nowotwór dotykający głównie osoby starsze, badania z krajów rozwijających się pokazują, że może on występować u znacznie młodszych kobiet, nawet o 10-15 lat młodszych niż w krajach wysokorozwiniętych.5
Główne czynniki prognostyczne
Status węzłów chłonnych
Najważniejszym czynnikiem prognostycznym w raku sromu jest liczba węzłów chłonnych pachwinowych (węzłów pachwinowych), do których rozprzestrzenił się nowotwór. Rak sromu, który nie rozprzestrzenił się do żadnych węzłów chłonnych, ma najlepsze rokowanie.6 Przeżycie jest w dużej mierze uzależnione od braku przerzutów do układu limfatycznego.7 Analiza jednowymiarowa wykazała, że status węzłów chłonnych jest statystycznie istotnym czynnikiem prognostycznym dla całkowitego przeżycia pacjentek z rakiem sromu.8
Ogólne przeżycie wynosi 75,0% w grupie pacjentek z ujemnymi węzłami chłonnymi i 56,3% w grupie pacjentek z dodatnimi węzłami chłonnymi. Różnica w przeżyciu w zależności od statusu węzłów chłonnych jest statystycznie istotna (p=0,045).9 W przypadku pacjentek z operacyjnym rakiem sromu bez zajęcia węzłów chłonnych, 5-letni wskaźnik całkowitego przeżycia (OS) wynosi 90%. Jednak u pacjentek z zajęciem węzłów, 5-letni wskaźnik OS wynosi około 25-41%.10
Zaobserwować można dużą różnicę w prawdopodobieństwie przeżycia między stadium FIGO 2 (ujemne węzły chłonne pachwinowo-udowe) a stadium 3 (choroba przerzutowa w węzłach chłonnych), co pokazuje, że dodatnie węzły chłonne znacznie pogarszają rokowanie.11 Zajęcie węzłów chłonnych miednicy jest ściśle związane z wyjątkowo złym rokowaniem, co odzwierciedla się w PFS (czas przeżycia wolny od progresji) wynoszącym 9,9 miesięcy i OS (całkowite przeżycie) wynoszącym tylko 31,1 miesięcy u pacjentek z dodatnimi węzłami chłonnymi miednicy.12
Stadium zaawansowania nowotworu
Stadium jest ważnym czynnikiem prognostycznym dla większości typów raka sromu. Kobiety, u których zdiagnozowano wczesne stadium raka sromu, mają lepsze rokowanie niż kobiety, u których zdiagnozowano nowotwór w późniejszym stadium.13 Ogólne 5-letnie prawdopodobieństwo przeżycia dla wszystkich stadiów wynosi 58,8%. Prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wynosi 91,2% dla stadium 1, 82,5% dla stadium 2, 41,0% dla stadium 3 i 10,9% dla stadium 4.14
Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne (ACS) wykorzystuje następujące względne 5-letnie wskaźniki przeżycia:15
- Jeśli nowotwór występuje tylko w sromie i nie rozprzestrzenił się na węzły chłonne ani okoliczne tkanki, 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 86%.
- Jeśli nowotwór rozprzestrzenił się na okoliczne węzły chłonne lub tkanki, ale nie rozprzestrzenił się na odległe narządy, 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 54%.
- Jeśli nowotwór rozprzestrzenił się na odległe narządy lub tkanki (przerzuty), 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 16%.
Ogólny 5-letni względny wskaźnik przeżycia dla raka sromu wynosi 71%, według ACS.16 Należy jednak pamiętać, że wskaźnik przeżycia dla raka sromu zależy od różnych czynników, w tym od wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia i zaawansowania choroby.17
Wielkość i głęboka inwazja guza
Guzy sromu o wielkości 2 cm lub mniejsze mają lepsze rokowanie niż guzy większe niż 2 cm.18 Guzy, które wrosły głębiej w tkankę sromu, mają gorsze rokowanie. Im głębiej guz wrósł w tkankę, tym gorsze rokowanie.19 Według najnowszych danych, przeżycie zależy znacząco od liczby zajętych węzłów chłonnych, wielkości pierwotnej zmiany, głębokości inwazji oraz zajęcia przestrzeni limfatyczno-brodawkowej.20
Głębokość inwazji ≥1 mm jest jedynym parametrem histopatologicznym, który może wykluczyć pacjentki z całkowitej limfadenektomii pachwinowo-udowej.21 Żaden inny parametr kliniczno-patologiczny nie pozwala wykluczyć przerzutów do węzłów chłonnych z wystarczająco wysoką negatywną wartością predykcyjną.22
Typ histologiczny nowotworu
Niektóre typy raka sromu mają lepsze rokowanie niż inne. Na przykład, rak brodawkowaty sromu ma dobre rokowanie, ponieważ zwykle się nie rozprzestrzenia.23 Czerniak sromu ma gorsze rokowanie niż inne typy guzów sromu ze względu na wysoki wskaźnik nawrotów nowotworu i rozprzestrzeniania się do innych narządów.24
Poszczególne podtypy histologiczne raka płaskonabłonkowego sromu również mogą mieć różne rokowanie:25
- Rogowaciejący SCC może być agresywny i może nie mieć tak dobrego rokowania jak inne nowotwory sromu.
- Bazaloidalny SCC jest często agresywny i może nie mieć tak dobrego rokowania jak inne nowotwory sromu.
- Brodawczakowaty SCC często ma dobre rokowanie.
- Raki brodawkowate są często nieagresywne i zwykle mają dobre rokowanie.
Markery biologiczne i immunologiczne
Krążące komórki nowotworowe
Monitorowanie indywidualnych odpowiedzi na terapię u pacjentek z rakiem stanowi główne wyzwanie kliniczne, zapewniając podstawę do wczesnego identyfikowania przerzutów i nawrotów nowotworowych.26 Przedterapeutyczne liczby cytokeratyna+ CD45- CTC (krążących komórek nowotworowych) znacząco korelują ze stadiami FIGO guza, przerzutami do węzłów chłonnych i nawrotami.27 Zwiększone liczby CTC związane z terapią są bezpośrednio powiązane z późniejszym nawrotem nowotworu w obserwacji.28
Warto zauważyć, że poterapeutyczne liczby PD-L1+ CD49f+ CD133+ wynoszące ≥5/ml u pacjentek z rakiem sromu i ≥2/ml u pacjentek z rakiem szyjki macicy były związane ze zmniejszonym przeżyciem wolnym od nawrotu w okresie obserwacji.29 Te wyniki mogą pomóc wyjaśnić różnice w indywidualnych przebiegach choroby u pacjentek z rakiem sromu i szyjki macicy oraz sugerują PD-L1, CD49f i CD133 jako cele immunoterapii w raku sromu i szyjki macicy.30
Badanie zidentyfikowało podpopulację PD-L1+ CD49+ CD133+ krążących komórek nowotworowych u pacjentek z rakiem sromu lub szyjki macicy i powiązało ich poterapeutyczne występowanie z nawrotem.31 Pacjentki z rakiem sromu, u których prospektywnie rozwinął się nawrót nowotworu, wykazywały znacznie wyższe liczby CTC po terapii w porównaniu do pacjentek bez nawrotu.32
Naciek limfocytów T
Gęstość limfocytów T CD3+ na granicy inwazji nowotworu wykazała najsilniejszą wartość prognostyczną w raku sromu. Ponadto, analizując wzajemne oddziaływanie między obiema gęstościami limfocytów T — w różnych lokalizacjach — możliwe było zidentyfikowanie trzech głównych fenotypów immunologicznych, które wykazały silną istotność prognostyczną.33
Podwyższona gęstość limfocytów T CD3+ na granicy inwazji była znacząco związana z niskim stadium guza (p = 0,0012) i wydłużonym przeżyciem (całkowite przeżycie [OS] p = 0,0027, przeżycie wolne od progresji [PFS] p = 0,024) i była niezależna od stadium guza, stadium węzłowego, stopnia i statusu HPV w analizie wielowymiarowej (p < 0,05).34 Analiza przeżycia ujawniła szczególnie złe rokowanie dla fenotypu pustynnego immunologicznego dla OS (p = 0,0071) i PFS (p = 0,0027).35
Złe rokowanie guzów wykazujących fenotyp pustynny immunologiczny może być spowodowane niewystarczającym pobudzaniem limfocytów T i ignorancją immunologiczną, co skutkuje brakiem istniejącej wcześniej odporności przeciwnowotworowej, w szczególności brakiem specyficznych dla nowotworu efektorowych limfocytów T.36
Modele predykcyjne w prognozowaniu raka sromu
Model predykcyjny Morphonode
Status węzłów pachwinowych stanowi jeden z kluczowych elementów w określaniu rokowania i strategii leczenia u pacjentek z rakiem sromu.37 Model predykcyjny Morphonode mógłby być łatwo zintegrowany z rutyną kliniczną do przedoperacyjnej stratyfikacji pacjentek z rakiem sromu.38
Model Morphonode zapewnia cztery moduły wyjściowe:39
- binarna prognoza złośliwości (Morphonode–RFC)
- punktowa ocena ryzyka złośliwości (Morphonode–RBM)
- sygnatura ryzyka (Morphonode–DT)
- wybór pięciu najbardziej podobnych profili w serii badania (Morphonode–SP)
Morphonode–RFC przewidział przerzutowe węzły chłonne z dokładnością 93,3%, czułością 93,3%, swoistością 92,9% i NPV (negatywną wartością predykcyjną) 97,1%.40 Obecne badanie wykazało, że model predykcyjny Morphonode jest w stanie przewidzieć ujemność pachwinową, odpowiednią do biopsji węzła wartowniczego, z niskim wskaźnikiem fałszywie ujemnych przypadków, oraz prawidłowo zidentyfikować pacjentki z dodatnimi węzłami, które skorzystałyby z limfadenektomii pachwinowej, minimalizując liczbę fałszywie dodatnich przypadków.41
Techniki obrazowania i procedura węzła wartowniczego
Obecnie nie istnieją nieinwazyjne techniki obrazowania, które są w stanie przewidzieć przerzuty do węzłów chłonnych z wystarczająco wysoką negatywną wartością predykcyjną.42 Minimalnie inwazyjna procedura węzła wartowniczego jest obiecującą techniką do wyboru pacjentek do całkowitej limfadenektomii, ale jej bezpieczeństwo nie zostało jeszcze udowodnione.43
Wpływ leczenia na rokowanie
Analiza jednowymiarowa wykazała, że status węzłów chłonnych, adjuwantowa radioterapia, chemioterapia i kliniczne stadium choroby są statystycznie istotnymi czynnikami prognostycznymi dla całkowitego przeżycia i rokowania pacjentek z rakiem sromu.44 Analiza wielowymiarowa niezależnych czynników prognostycznych dla przeżycia pacjentek z rakiem sromu wykazała status węzłów chłonnych, adjuwantową radioterapię i chemioterapię jako pozytywne czynniki prognostyczne.45
Krzywa przeżycia Kaplana-Meiera z adjuwantową radioterapią i chemioterapią jako predyktorem pokazuje, że pacjentki, które nie otrzymały adjuwantowego napromieniania i chemioterapii, miały lepsze przeżycie (około 90%), podczas gdy te, które otrzymały adjuwantowe napromienianie i chemioterapię, miały gorsze przeżycie (około 30%).46 Adjuwantowe napromienianie i chemioterapia okazały się statystycznie istotnym czynnikiem w analizie jednowymiarowej (p=0,002) i niezależnym czynnikiem prognostycznym w analizie wielowymiarowej (p=0,014).47
Nawrót wskazuje na złe rokowanie, ponieważ 26 z 41 pacjentek zmarło po nawrocie. Dziewięciu pacjentek z całkowitą odpowiedzią po nawrocie miało chirurgicznie usunięty nawrotowy guz, 7 z sromu i 2 z pachwiny.48 Rak sromu, który nawraca (nawraca) ponad 2 lata po początkowym leczeniu, ma lepsze rokowanie niż rak sromu, który nawraca wcześniej.49
Uwagi końcowe i zalecenia
Przeżycie różni się w zależności od stadium raka sromu. Ogólnie rzecz biorąc, im wcześniej rak sromu zostanie zdiagnozowany i leczony, tym lepszy wynik.50 Rak sromu nie powinien być uważany za chorobę osób starszych. Pracownicy służby zdrowia powinni zwracać uwagę na objawy kobiet, badać pacjentki i mieć wysoki wskaźnik podejrzenia złośliwości zmian sromu u młodszych kobiet, szczególnie tych z nieprawidłowymi wynikami badań cytologicznych. Istotne jest, aby pacjentki były diagnozowane na wcześniejszym etapie, jeśli mamy zmniejszyć zachorowalność związaną z leczeniem i śmiertelność z powodu raka sromu.51
Wymaga to zintegrowanego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego, z wykorzystaniem zarówno tradycyjnych metod oceny kliniczno-patologicznej, jak i nowszych narzędzi, takich jak model predykcyjny Morphonode i badania krążących komórek nowotworowych. Różnorodność markerów biologicznych i immunologicznych, które można ocenić, otwiera drogę do bardziej spersonalizowanego podejścia do prognozowania i leczenia raka sromu.52
Podsumowując, rokowanie w raku sromu jest złożone i zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest status węzłów chłonnych. Wczesna diagnoza, dokładna ocena zaawansowania i odpowiednie leczenie są kluczowe dla poprawy wyników pacjentek z tym rzadkim, ale potencjalnie śmiertelnym nowotworem.5354
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.