Pospolity niedobór odporności zmienny – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Pospolity niedobór odporności zmienny
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID) charakteryzuje się istotnym ryzykiem powikłań płucnych oraz nowotworów złośliwych, zwłaszcza układu limfatycznego, które znacząco wpływają na rokowanie pacjentów. Śmiertelność w tej grupie wynosi około 20% w porównaniu z populacją ogólną, a powikłania nieinfekcyjne zwiększają ryzyko zgonu 11-krotnie. Terapia zastępcza immunoglobulinami (IVIg, SCIg) znacząco zmniejszyła zgony z powodu zakażeń bakteryjnych, a niższe stężenia IgG i pamięciowych komórek B oraz podwyższone IgM stanowią czynniki prognostyczne gorszego przebiegu choroby. Nowo opracowana skala VISUAL, wykorzystująca biomarkery immunologiczne, pozwala na wczesne przewidywanie ciężkich powikłań z czułością 85% i wartością predykcyjną ujemną 77%, gdzie wynik ≥10 punktów wiąże się z 8,94-krotnie wyższym ryzykiem ciężkiego przebiegu klinicznego (p=0,001).

Prognoza w pospolitym niedoborze odporności zmiennym

Prognoza u pacjentów z pospolitym niedoborem odporności zmiennym jest determinowana przez obecność powikłań płucnych (niewydolność oddechowa spowodowana przewlekłą chorobą płuc) oraz nowotworów złośliwych (szczególnie nowotworów układu limfatycznego), w przypadku których odpowiednia i wczesna terapia może zapobiec lub spowolnić ich rozwój. Ogólna śmiertelność u pacjentów z CVID w porównaniu z populacją kontrolną dopasowaną pod względem wieku i płci wynosi około 20%.¹

Czynniki determinujące rokowanie

Istnieje kilka kluczowych czynników wpływających na rokowanie u pacjentów z CVID:

Powikłania nieinfekcyjne występują u około 60-70% pacjentów, a ryzyko zgonu z ich powodu jest 11 razy wyższe¹²
Zgony spowodowane zakażeniami bakteryjnymi zostały znacząco zredukowane dzięki wprowadzeniu terapii immunoglobulinami¹
Ryzyko zgonu jest o 95% niższe wśród pacjentów z wyłącznie powikłaniami infekcyjnymi¹
Niższe stężenia immunoglobuliny G (IgG) i krążących komórek B pamięci po przełączeniu klasy oraz zwiększone stężenie immunoglobuliny M (IgM) mogą być czynnikami prognostycznymi zwiększonej śmiertelności ze względu na wyższą częstość występowania chorób autoimmunologicznych, tworzenia się ziarniniaków, nawracającego zapalenia płuc i hiperplazji limfatycznej³
Poliklonalne nacieki limfocytarne są klinicznym czynnikiem predykcyjnym związanym z 5-krotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów limfoidalnych⁴
Podwyższony poziom IgM w surowicy i zmniejszony odsetek krążących limfocytów CD8 mogą być markerami predykcyjnymi poliklonalnej infiltracji limfocytarnej i autoimmunizacji⁴
Pacjenci, u których rozwija się ziarniniakowo-limfocytarna śródmiąższowa choroba płuc, mają tendencję do wcześniejszej śmiertelności. Wskazówkami sugerującymi to powikłanie mogą być splenomegalia i niski poziom IgA w surowicy⁴

Skala VISUAL jako narzędzie prognostyczne

Nowym narzędziem służącym do przewidywania przebiegu choroby jest skala VISUAL (Variable Immunodeficiency Score Upfront Analytical Link). Skala ta wykorzystuje połączone biomarkery immunologiczne w momencie diagnozy CVID, co pozwala na wczesne przewidywanie ciężkości manifestacji klinicznych i wyników leczenia, z czułością 85% i wartością predykcyjną ujemną 77%.⁵⁶

Kluczowe aspekty skali VISUAL:

Wykazuje odpowiednią skuteczność w przewidywaniu ciężkich powikłań infekcyjnych i nieinfekcyjnych (Klaster B)⁷⁸
Przy każdym wzroście o 1 punkt w skali VISUAL, szansa znalezienia się w kategorii wyższego ryzyka (Klaster B) wzrasta o 1,3 (p=0,005) dla skali ciężkości Ameratungasa i 1,26 (p=0,004) dla skali ciężkości Grimbachera⁷⁸
Wartość progowa VISUAL ≥10 punktów właściwie rozróżnia pacjentów z CVID o ciężkim przebiegu (Klaster B)⁵⁶
Pacjenci z wynikiem VISUAL ≥10 w momencie diagnozy CVID mają 8,94 razy większe szanse na ciężkie rokowanie kliniczne w porównaniu do pacjentów z wynikiem poniżej tego progu (p=0,001)⁵⁶
Oceny Kaplana-Meiera dla wyniku VISUAL ≥10 punktów wykazały znacznie wcześniejszą progresję do Klastra B niż u pacjentów z wynikiem <10 (p=0,0002)⁵⁸

Proponowana rozszerzona skala prognostyczna okazała się użytecznym narzędziem do klasyfikacji pacjentów z CVID w momencie diagnozy, co pozwala przewidzieć i lepiej dostosować wymagania dotyczące monitorowania i leczenia.⁹¹⁰

Wskaźniki przeżycia

Wskaźniki przeżycia u pacjentów z CVID różnią się w zależności od typu choroby i obecności powikłań:

20-letni wskaźnik przeżycia wynosi 64% dla mężczyzn i 67% dla kobiet⁴
Ogólny oczekiwany wskaźnik przeżycia dla mężczyzn i kobiet wynosi odpowiednio 92% i 94%⁴
Badania sugerują, że większość osób z CVID (ponad 75%) żyje 25 lat po diagnozie¹¹
Około połowa pacjentów żyje 45 lat lub dłużej po diagnozie¹¹
Najczęstszą przyczyną zgonu jest choroba płuc¹¹
Osoby z towarzyszącymi zaburzeniami mają najgorsze rokowanie (50% przeżycia 33 lata po diagnozie)²
Pacjenci tylko z częstymi infekcjami spowodowanymi przez CVID mają najdłuższe wskaźniki przeżycia, z oczekiwaną długością życia prawie równą populacji ogólnej Wielkiej Brytanii²

Wpływ terapii na rokowanie

Zastosowanie odpowiedniego leczenia znacząco wpływa na poprawę rokowania u pacjentów z CVID:

Terapia zastępcza immunoglobulinami w połączeniu z antybiotykoterapią znacznie poprawiła perspektywy dla osób z CVID¹²
Nie ma lekarstwa na CVID, ale leczenie zastępcze immunoglobulinami (IVIg i SCIg) zwiększyło wskaźniki przeżycia w ostatnich dziesięcioleciach, znacznie zmniejszając ryzyko zagrażających życiu infekcji¹¹
Pacjenci wymagają leczenia przez całe życie, aby chronić się przed chorobami zakaźnymi, oraz regularnych badań przesiewowych w kierunku nowotworów, chorób płuc i innych powikłań¹¹
Komórki nowotworowe u tych pacjentów nie wykazują większej oporności na standardowe protokoły leczenia, ale mają większą tendencję do rozprzestrzeniania się, co wiąże się z koniecznością zastosowania bardziej agresywnej terapii, która może powodować źle tolerowane działania niepożądane¹

Rokowanie dla osób z CVID zależy od stopnia uszkodzenia płuc lub innych narządów przed postawieniem diagnozy i rozpoczęciem terapii zastępczej immunoglobulinami, a także od skuteczności zapobiegania przyszłym infekcjom przy użyciu tych terapii. Rozwój chorób autoimmunologicznych, problemów zapalnych, ziarniniaków i/lub nowotworów złośliwych może mieć znaczący wpływ na jakość życia i często wymaga dodatkowych terapii.¹²

Monitorowanie i personalizacja leczenia

Prawidłowe monitorowanie i indywidualne podejście do leczenia są kluczowymi elementami wpływającymi na rokowanie:

Skala prognostyczna VISUAL może umożliwić ścisłe monitorowanie i bardziej agresywne leczenie u pacjentów z wynikami ≥10 w ramach podejścia spersonalizowanego⁷⁶
Głównym czynnikiem determinującym rokowanie jest zakres uszkodzenia narządów końcowych i skuteczność profilaktyki przeciwko przyszłym infekcjom⁴
Skala VISUAL może pozwolić na przewidywanie i lepsze ustalenie odpowiednich wymagań dotyczących obserwacji dla każdego pacjenta indywidualnie oraz na uzupełnienie istniejących podejść w kierunku bardziej spersonalizowanej opieki⁹¹⁰

Chociaż nieznany jest dokładny zakres, w jakim terapia zastępcza IgG może zapobiegać powikłaniom³, konieczne są dalsze badania w celu prospektywnej walidacji skali VISUAL oraz innych narzędzi prognostycznych w celu optymalizacji opieki nad pacjentami z CVID.⁹¹⁰

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Common Variable Immunodeficiency – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549787/
Prognosis in these patients is determined by the existence of pulmonary complications (respiratory failure due to chronic pulmonary disease) and malignancy (especially lymphoid), in which the appropriate and early therapy can prevent or slow down their development. […] Non-infectious complications have a prevalence of around 60 to 70%, and the risk of death because of them is 11 times higher. […] Deaths due to bacterial infection have been reduced dramatically with the rise of immune globulin therapy. […] The risk of death is 95% lower among patients with only infectious complications. […] Overall mortality in CVID patients, according to age and sex-matched population controls, is around 20%. […] Malignant cells in these patients do not show greater resistance to standard protocols of treatment, but are more likely to widespread and, therefore, determine the need for a more aggressive therapy, which could bring poorly tolerated adverse effects.
#2 Common variable immunodeficiency – Wikipedia
https://en.wikipedia.org/wiki/Common_variable_immunodeficiency
Prognosis Varies by type; recent studies suggest those with only recurrent infections have little or no reduced life expectancy post-diagnosis, while those with disease-related complications have around 50% survival rate 33 years post-diagnosis […] Those people with accompanying disorders had the worst prognosis (50% survival 33 years after diagnosis), and those with only CVID-caused frequent infections had the longest survival rates, with another study stating a life expectancy almost equaling that of the general UK population. […] Additionally, people with CVID with one or more noninfectious complications have an 11 times higher risk of death as compared to people with only infections.
#3 Common Variable Immunodeficiency – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549787/
On the other hand, the lower amounts of serum immunoglobulin G (IgG) and circulating class-switched memory B cells, and increased amount of serum immunoglobulin M (IgM) can be used to predict the risk for mortality because of a higher prevalence of autoimmune disease, granuloma formation, recurrent bacterial pneumonia, and lymphoid hyperplasia. […] It is unclear to what range IgG replacement could prevent complications.
#4 Common Variable Immunodeficiency: Practice Essentials, Background, Pathophysiology
https://emedicine.medscape.com/article/1051103-overview
The prognosis depends on the presence of severe autoimmune disease, recurrent infections causing structural lung damage, and the development of a malignancy. A 20-year survival rate is 64% for male patients and 67% for female patients. In general, the expected survival rate for male and female patients is 92% and 94%, respectively. Death may result from various causes. In 1 series, neoplasia became a common complication in the elderly during follow-up. […] Other major factors in determining the prognosis is the extent of end-organ damage and the success of prophylaxis against future infections. […] Polyclonal lymphocytic infiltration is a clinical predictor associated with a 5-fold increased risk of lymphoid malignancy. […] Elevated serum IgM and reduced circulating CD8 proportions may be predictive markers for polyclonal lymphocytic infiltration and autoimmunity. […] Those who develop granulomatous lymphocytic interstitial lung disease tend to experience early mortality. Clues to this complication may include splenomegaly and a low serum IgA level.
#5 Variable immunodeficiency score upfront analytical link (VISUAL), a proposal for combined prognostic score at diagnosis of common variable immunodeficiency | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-021-91791-2
The novel VISUAL score, using combined immunological biomarkers at CVID diagnosis, early predicted the severity of clinical manifestations or outcomes in our CVID cohort by two disparate CVID clinical scores, being independent of the course of the disease, with sensitivity of 85% and negative predictive value 77%. […] A cut-off of VISUAL 10 properly discriminated CVID patients with severe outcome (Cluster B). […] Patients at diagnosis of CVID with VISUAL10 (p30 of severity score) associated 8.94-fold higher odds of severe clinical prognosis with respect to VISUAL below this threshold (p=0.001). […] The relationship between patient age and development of complications (progression to Cluster B of severity) was assessed by KaplanMeier estimates for the VISUAL score. CVID patients with VISUAL10 points progressed to Cluster B faster than those with VISUAL10 (P=0.0002).
#6 Variable immunodeficiency score upfront analytical link (VISUAL), a proposal for combined prognostic score at diagnosis of common variable immunodeficiency
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8190250/
This prognostic laboratory score might allow close monitoring and more aggressive treatment in patients with scores10 on a personalized basis approach. […] The novel VISUAL score, using combined immunological biomarkers at CVID diagnosis, early predicted the severity of clinical manifestations or outcomes in our CVID cohort by two disparate CVID clinical scores, being independent of the course of the disease, with sensitivity of 85% and negative predictive value 77%. […] A cut-off of VISUAL 10 properly discriminated CVID patients with severe outcome (Cluster B). […] Patients at diagnosis of CVID with VISUAL10 (p30 of severity score) associated 8.94-fold higher odds of severe clinical prognosis with respect to VISUAL below this threshold (p=0.001). […] The relationship between patient age and development of complications (progression to Cluster B of severity) was assessed by KaplanMeier estimates for the VISUAL score. CVID patients with VISUAL10 points progressed to Cluster B faster than those with VISUAL10 (P=0.0002).
#7 Variable immunodeficiency score upfront analytical link (VISUAL), a proposal for combined prognostic score at diagnosis of common variable immunodeficiency | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-021-91791-2
The broad and heterogeneous clinical spectrum that characterizes common variable immunodeficiency (CVID) is associated with quite different disease course and prognosis, highlighting the need to develop tools that predict complications. […] VISUAL score at CVID diagnosis showed adequate performance for predicting infectious and non-infectious severe complications (Cluster B). […] For every increase of 1 point in the VISUAL scale, the odds of being in the higher risk category (Cluster B) increased in 1.3 (p=0.005) for Ameratungas severity score and 1.26 (p=0.004) for Grimbachers severity score. […] At diagnosis of CVID, VISUAL score10 showed 8.94-fold higher odds of severe prognosis than below this threshold. […] This prognostic laboratory score might allow close monitoring and more aggressive treatment in patients with scores10 on a personalized basis approach.
#8 Variable immunodeficiency score upfront analytical link (VISUAL), a proposal for combined prognostic score at diagnosis of common variable immunodeficiency
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8190250/
The broad and heterogeneous clinical spectrum that characterizes common variable immunodeficiency (CVID) is associated with quite different disease course and prognosis, highlighting the need to develop tools that predict complications. […] VISUAL score at CVID diagnosis showed adequate performance for predicting infectious and non-infectious severe complications (Cluster B). […] For every increase of 1 point in the VISUAL scale, the odds of being in the higher risk category (Cluster B) increased in 1.3 (p=0.005) for Ameratungas severity score and 1.26 (p=0.004) for Grimbachers severity score. […] At diagnosis of CVID, VISUAL score10 showed 8.94-fold higher odds of severe prognosis than below this threshold. […] KaplanMeier estimates for the VISUAL10 points showed significantly earlier progression to Cluster B than those with VISUAL10 (p=0.0002).
#9 Variable immunodeficiency score upfront analytical link (VISUAL), a proposal for combined prognostic score at diagnosis of common variable immunodeficiency | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-021-91791-2
The proposed extended prognostic score proved to be a useful tool to classify CVID patients at diagnosis in order to anticipate and adjust follow-up and management. […] In conclusion, the VISUAL prognostic score might allow to predict and thus better establish a more appropriate follow-up requirement for each individual patients and to complement existing approaches forwards a more personalized care. Further studies are needed to prospectively validate VISUAL score.
#10 Variable immunodeficiency score upfront analytical link (VISUAL), a proposal for combined prognostic score at diagnosis of common variable immunodeficiency
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8190250/
The proposed extended prognostic score proved to be a useful tool to classify CVID patients at diagnosis in order to anticipate and adjust follow-up and management. […] In conclusion, the VISUAL prognostic score might allow to predict and thus better establish a more appropriate follow-up requirement for each individual patients and to complement existing approaches forwards a more personalized care. Further studies are needed to prospectively validate VISUAL score.
#11 Common Variable Immunodeficiency (CVID): Cause & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21143-common-variable-immunodeficiency-cvid
If you have CVID, you’ll need treatment for the rest of your life to protect yourself from infectious diseases. You’ll need to work closely with a healthcare provider to treat any illnesses as soon as possible. You may have regular screening for cancer, lung diseases or other complications. […] There’s no cure for CVID. But immunoglobulin replacement treatments (IVIg and SCIg) have increased survival rates in the past few decades. They’ll reduce your risk of getting a life-threatening infection. […] Studies suggest that most people with CVID (over 75%) are alive 25 years after diagnosis. About half live 45 years or more after their diagnosis. The most common cause of death is lung disease.
#12 Common variable immune deficiency (CVID) | Immune Deficiency Foundation
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/common-variable-immune-deficiency-cvid
Ig replacement therapy combined with antibiotic therapy has greatly improved the outlook of people with CVID. […] The outlook for people with CVID depends on how much damage has occurred to lungs or other organs before the diagnosis is made and treatment Ig replacement therapy started, as well as how successfully infections can be prevented in the future by using these therapies. […] The development of autoimmune disease, inflammatory problems, granulomas, and/or malignancy can have a significant impact on the quality of life. These diagnoses often require additional therapies.